Densfrakturen

Die häufigste HWS-Fraktur bei über 70-Jährigen und eine häufige Verletzung junger Erwachsener nach Hochrasanztrauma. Entscheidend ist der Frakturverlauf: An der schmalen Taille des Dens (Typ II) sind Durchblutung und Kontaktfläche gering, daher ist eine Pseudarthrose häufig; durch den spongiösen C2-Wirbelkörper (Typ III) heilt sie meist.

Mechanismus

Ältere Menschen: Sturz aus dem Stand auf Gesicht oder Stirn, oft bei osteoporotischer oder spondylotischer HWS (Hyperextension, posteriore Dislokation). Junge: Hochrasanz-Flexion oder -Extension (Verkehrsunfall, Sturz).

Klinik

• Hohe Nackenschmerzen; der Patient hält eventuell den Kopf mit den Händen. Neurologische Defizite sind selten, können aber tödlich sein, wenn das Rückenmark auf Höhe C1–C2 komprimiert wird.
• Bei älteren Menschen wird die Fraktur leicht übersehen: die HWS nach jedem Sturz auf den Kopf mit Nackenschmerzen oder bei allen nicht beurteilbaren Patienten abbilden.
• Nach einer begleitenden Atlasfraktur suchen.

Bildgebung

• CT der Halswirbelsäule mit sagittalen und koronaren Rekonstruktionen.
• Transorale und seitliche Röntgenaufnahmen zur Verlaufskontrolle von Stellung und Heilung.
• MRT bei neurologischen Zeichen oder zur Beurteilung des Lig. transversum atlantis (wenn eine ventrale Schraube geplant ist).

• CT mit sagittalen und koronaren Rekonstruktionen ist der Standard. Röntgenaufnahmen (transoral und seitlich) übersehen bei älteren Menschen einen grossen Anteil.
• Dislokation und Angulation des Dens messen; posteriore Dislokation und Dislokation > 5 mm sind Prädiktoren einer Pseudarthrose.
• MRT bei neurologischen Zeichen oder zur Beurteilung des Lig. transversum atlantis. Nicht mit einem Os odontoideum (glattes, kortikal begrenztes, rundes Knöchelchen) oder, bei Kleinkindern, der subdentalen Synchondrose verwechseln.

Klassifikation

Typ I

Schräger Ausriss der Spitze durch die Ligg. alaria. Selten; kann Teil einer okzipitozervikalen Dissoziation sein.

Typ II

Durch die Taille, am Übergang zum C2-Wirbelkörper. Am häufigsten und am anfälligsten für eine Pseudarthrose.

Typ III

Reicht nach kaudal in den spongiösen Körper von C2 (nach der modifizierten Definition in eine obere Gelenkfacette).

Grauer (Typ II)

IIA undisloziert quer; IIB disloziert, von anterior-superior nach posterior-inferior (geeignet für eine ventrale Schraube); IIC von anterior-inferior nach posterior-superior oder Trümmerfraktur (dorsale Fusion).

Typen in 3D

Typ I (Spitze)

Schräger Ausriss der Spitze oberhalb des Lig. transversum durch die Ligg. alaria. An sich stabil, aber eine okzipitozervikale Dissoziation ausschliessen.

Typ II (Taille)

An der Basis des Dens, wo Blutversorgung und Kontaktfläche am geringsten sind. Hier verschieben sich Dens, Atlas und Kopf gemeinsam nach hinten (typisch für einen Sturz aufs Gesicht beim älteren Menschen).

Grauer IIA (undisloziert)

Quere Typ-II-Fraktur ohne Dislokation oder Trümmerzone: geeignet für Halskragen oder Halo mit engmaschiger radiologischer Kontrolle.

Typ III (in den Wirbelkörper)

Die Linie reicht in den spongiösen C2-Wirbelkörper und die oberen Gelenkflächen. Grosse, gut vaskularisierte Kontaktfläche: heilt meist im Halskragen oder Halo. Hier leichte ventrale Dislokation in Flexion.

Behandlung

Typ I und Typ III

Harter Halskragen für etwa 12 Wochen (Halo bei disloziertem Typ III bei ausgewählten jungen Patienten). Bei Typ I eine okzipitozervikale Instabilität ausschliessen.

Typ II, junger oder fitter Patient

Operation bei Dislokation oder hohem Pseudarthroserisiko: ventrale Densschraube (frische Fraktur, günstiger Frakturverlauf, intaktes Lig. transversum, gute Knochenqualität und ein Körperbau, der die Trajektorie zulässt) oder dorsale Fusion C1–C2. Undislozierte Frakturen können im Halskragen oder Halo mit engmaschiger Kontrolle behandelt werden.

Typ II, älterer Patient

Gemeinsame Entscheidung: Ein harter Halskragen führt oft zu einer stabilen, gut tolerierten fibrösen Heilung; die dorsale Fusion C1–C2 ergibt häufiger eine knöcherne Heilung und kann bei fitten Patienten das Überleben verbessern. Halo-Westen werden von älteren Patienten schlecht toleriert (Pneumonie, Stürze, Schluckstörungen) und vermieden.

Nachbehandlung

Röntgenaufnahmen im Stehen oder CT nach 6 und 12 Wochen; Funktionsaufnahmen in Flexion–Extension am Behandlungsende. Dysphagie ist nach ventralen Schrauben bei älteren Patienten häufig.

Komplikationen

• Pseudarthrose (Typ II: höheres Alter, Dislokation > 5 mm, posteriore Dislokation, Angulation, verzögerte Behandlung)
• Späte Myelopathie bei instabiler Pseudarthrose
• Dysphagie und Aspiration (Halskragen, ventraler Eingriff)
• Verletzung der A. vertebralis beim Setzen der Schrauben C1–C2