Metakarpalfrakturen

Metakarpalfrakturen machen etwa ein Drittel der Handfrakturen aus, die meisten am 4. und 5. Strahl. Die intrinsische Muskulatur flektiert das distale Fragment, sodass Hals- und Schaftfrakturen mit dorsalem Apex abwinkeln. Die wichtigste Fehlstellung ist die Rotation: Wenige Grad an der Fraktur führen zu einem Finger, der beim Faustschluss den Nachbarfinger überkreuzt (Scherenphänomen).

Mechanismus

Faustschlag gegen einen harten Gegenstand (Hals des 5., «Boxerfraktur»); Drehverletzungen (Spiralfrakturen des Schafts); direkte Schläge und Quetschung (Quer- und Mehrfachfrakturen); axiale Stauchung auf ein flektiertes Metakarpale (Basis- und karpometakarpale Luxationsfrakturen).

Klinik

• Schwellung und Verlust der Knöchelkontur; Druckschmerz über der Fraktur.
• Rotation: Den Patienten bitten, locker eine Faust zu machen – alle Fingerspitzen sollen auf das Tuberculum ossis scaphoidei zeigen und die Nagelplatten in einer Linie stehen. Mit der Gegenseite vergleichen.
• Rissquetschwunden über den Knöcheln nach einem Faustschlag gelten bis zum Beweis des Gegenteils als Menschenbiss («Fight Bite»): explorieren, spülen und Antibiotika geben.
• Streckdefizit (Pseudoklauenstellung) nach Halsfrakturen; die Strecksehnen prüfen.

Bildgebung

• Hand d.-p., seitlich und schräg.
• Seitlich: die Angulation von Hals oder Schaft messen. Pronierte Schrägaufnahme (etwa 30°) für das 4. und 5. CMC-Gelenk; CT bei Verdacht auf CMC-Luxationsfraktur.
• Die Rotation ist eine klinische Diagnose: die Faust untersuchen.

• Hand d.-p., seitlich und schräg. In der seitlichen Aufnahme den Winkel des Halses zum Schaft messen.
• Für das 4. und 5. CMC-Gelenk eine um 30° pronierte Schrägaufnahme (und im Zweifel CT): Die Luxation wird in der p.-a.-Aufnahme leicht übersehen.

Klassifikation

77.x

AO/OTA: Knochen 77, dann der Strahl (1 Daumen bis 5 Kleinfinger), dann das Segment: .1 proximales Ende (Basis), .2 Schaft, .3 distales Ende (Hals und Kopf). A extraartikulär, B partiell artikulär, C komplett artikulär.

Hals (Boxerfraktur)

Apex-dorsale Angulation des Köpfchens. Die tolerierte Angulation nimmt von radial nach ulnar zu, da das 4. und 5. CMC-Gelenk beweglich sind: etwa < 15° beim Zeigefinger, < 20° Mittelfinger, < 30–40° Ringfinger, < 50–70° Kleinfinger.

Schaft

Quer (Angulation mit dorsalem Apex), schräg/spiral (Verkürzung und Rotation), mehrfragmentär. Eine Verkürzung von wenigen Millimetern wird gut toleriert, eine Rotation nicht.

Basis / CMC

Luxationsfrakturen des 4. und 5. CMC-Gelenks (die Basis des 5. wird durch den M. extensor carpi ulnaris nach proximal und ulnar gezogen: «Reverse Bennett»).

Kopf

Intraartikulär, oft Trümmerfraktur; kann eine Fight-Bite-Verletzung sein.

Typen in 3D

Hals des 5. (Boxerfraktur, 77.5.3A)

Die häufigste Metakarpalfraktur: Der Kopf kippt, gezogen von den Mm. interossei, in die Hohlhand (Angulation mit dorsalem Apex), mit palmarer Trümmerzone. Der Kleinfinger toleriert dank seines beweglichen CMC-Gelenks viel Angulation, aber keine Rotation.

Schaft, quer (77.2.2A)

Direkter Schlag: Das distale Fragment wird durch die Intrinsics flektiert (Apex dorsal). Es wird weniger Angulation toleriert als am Hals (etwa 10° Zeige- und Mittelfinger, 20–30° Ring- und Kleinfinger).

Schaft, spiral (77.4.2A)

Drehverletzung: Die lange Schrägfraktur lässt das distale Fragment verkürzen und rotieren. Wenige Grad Rotation am Schaft führen zu einem Finger, der beim Faustschluss den Nachbarfinger überlappt (Scherenphänomen): Das ist die Hauptindikation zur Operation (Zugschrauben oder Platte).

Basis, 4.–5. CMC-Luxationsfraktur (77.5.1B)

Axiale Belastung der flektierten Ossa metacarpalia IV und V: Die Basen luxieren nach dorsal vom Os hamatum, die 5. mit einem kleinen radialen Basisfragment, das in Position bleibt («Reverse Bennett»); der M. extensor carpi ulnaris zieht den Schaft nach proximal. Leicht zu übersehen: die CMC-Gelenke in einer pronierten Schrägaufnahme beurteilen.

Behandlung

Konservativ

Die meisten Hals- und Schaftfrakturen: bei Bedarf geschlossene Reposition (Jahss-Manöver beim Hals), dann funktionelle Schiene, Buddy-Tape oder Gips in Intrinsic-plus-Stellung (MCP-Gelenke 70–90° flektiert, IP-Gelenke gestreckt) für 3–4 Wochen. Viele Halsfrakturen des Kleinfingers werden ganz ohne Reposition frühfunktionell behandelt.

Operativ

Jede Rotationsfehlstellung, Angulation über die tolerierten Grenzen, Verkürzung > 5 mm, multiple Metakarpalfrakturen, offene Frakturen und dislozierte intraartikuläre Frakturen. Optionen: K-Drähte (antegrade «Bouquet»-Spickung oder transversale Drähte in das benachbarte Os metacarpale), intramedulläre kopflose Schrauben, Zugschrauben bei langen Spiralfrakturen, Platten bei Mehrfragment- oder multiplen Frakturen.

CMC-Luxationsfraktur

Geschlossene Reposition und perkutane Spickung (zum Os hamatum oder zum benachbarten Os metacarpale) oder offene Reposition, wenn die Gelenkfläche disloziert ist oder die Reposition nicht gehalten werden kann.

Nachbehandlung

Frühe aktive Fingerbewegung hat Priorität. Die Konsolidierung ist meist nach 4–6 Wochen klinisch erreicht; Kontaktsport nach etwa 6–8 Wochen.

Komplikationen

• Rotationsfehlstellung (Scherenphänomen)
• Streckdefizit, Verlust der Knöchelprominenz
• Steifigkeit der MCP-Gelenke (in Extension ruhiggestellt)
• Infektion nach Bissverletzung im Faustkampf (Fight Bite)
• Posttraumatische CMC-Arthrose