Fracturas de los metacarpianos

Las fracturas de los metacarpianos suponen aproximadamente un tercio de las fracturas de la mano, la mayoría en los radios anular y meñique. Los músculos intrínsecos flexionan el fragmento distal, por lo que las fracturas del cuello y de la diáfisis se angulan con el vértice dorsal. La deformidad que más importa es la rotación: unos pocos grados en el foco de fractura se convierten en un dedo que se cruza con el vecino (en tijera) al cerrar el puño.

Mecanismo

Golpear un objeto duro con el puño cerrado (cuello del quinto, «fractura del boxeador»); lesiones por torsión (fracturas espiroideas de la diáfisis); golpes directos y aplastamiento (fracturas transversas y múltiples); carga axial sobre un metacarpiano flexionado (fracturas-luxaciones de la base y carpometacarpianas).

Clínica

• Tumefacción y pérdida del contorno del nudillo; dolor a la palpación sobre la fractura.
• Rotación: pide al paciente que cierre suavemente el puño: todas las puntas de los dedos deben apuntar al tubérculo del escafoides y las láminas ungueales deben alinearse. Compara con la otra mano.
• Las heridas sobre los nudillos tras un puñetazo son mordeduras humanas mientras no se demuestre lo contrario («fight bite»): explora, lava y administra antibióticos.
• Déficit de extensión (seudogarra) tras fracturas del cuello; comprueba los tendones extensores.

Imagen

• Proyecciones PA, lateral y oblicua de la mano.
• Lateral: mide la angulación del cuello o de la diáfisis. Oblicua en pronación (unos 30°) para las articulaciones CMC 4.ª y 5.ª; TC si se sospecha una fractura-luxación CMC.
• La rotación es un diagnóstico clínico: explora el puño.

• Proyecciones PA, lateral y oblicua de la mano. En la lateral, mide el ángulo del cuello respecto a la diáfisis.
• Para las articulaciones CMC 4.ª y 5.ª, una proyección oblicua en pronación de 30° (y, en caso de duda, TC): la luxación pasa fácilmente desapercibida en la PA.

Clasificación

77.x

AO/OTA: hueso 77, después el radio (1 pulgar a 5 meñique) y después el segmento: .1 extremo proximal (base), .2 diáfisis, .3 extremo distal (cuello y cabeza). A extraarticular, B articular parcial, C articular completa.

Cuello (del boxeador)

Angulación de la cabeza con vértice dorsal. La angulación aceptada aumenta de radial a cubital porque las articulaciones CMC 4.ª y 5.ª son móviles: aproximadamente < 15° en el índice, < 20° en el medio, < 30–40° en el anular, < 50–70° en el meñique.

Diáfisis

Transversa (angulación con vértice dorsal), oblicua/espiroidea (acortamiento y rotación), multifragmentaria. Un acortamiento de pocos milímetros se tolera bien; la rotación, no.

Base / CMC

Fracturas-luxaciones de las articulaciones CMC 4.ª y 5.ª (la base del 5.º es traccionada hacia proximal y cubital por el extensor cubital del carpo: «Bennett invertida»).

Cabeza

Intraarticular, a menudo conminuta; puede ser una mordedura por puñetazo.

Tipos en 3D

Cuello del 5.º (del boxeador, 77.5.3A)

La fractura metacarpiana más frecuente: la cabeza se inclina hacia la palma (angulación con vértice dorsal), traccionada por los interóseos, con conminución volar. El meñique tolera mucha angulación gracias a su articulación CMC móvil, pero ninguna rotación.

Diáfisis, transversa (77.2.2A)

Golpe directo: el fragmento distal es flexionado por los intrínsecos (vértice dorsal). Se acepta menos angulación que en el cuello (unos 10° en índice y medio, 20–30° en anular y meñique).

Diáfisis, espiroidea (77.4.2A)

Lesión por torsión: la fractura oblicua larga permite que el fragmento distal se acorte y rote. Unos pocos grados de rotación en la diáfisis se convierten en un dedo que se superpone a su vecino al cerrar el puño (en tijera): esta es la principal indicación quirúrgica (tornillos de compresión o placa).

Base, fractura-luxación CMC 4.ª–5.ª (77.5.1B)

Carga axial sobre los metacarpianos anular y meñique en flexión: las bases se luxan hacia dorsal sobre el ganchoso, la 5.ª con un pequeño fragmento radial de la base que permanece en su sitio («Bennett invertida»); el extensor cubital del carpo tracciona la diáfisis hacia proximal. Pasa fácilmente desapercibida: mira las articulaciones CMC en una proyección oblicua en pronación.

Tratamiento

No quirúrgico

La mayoría de las fracturas del cuello y de la diáfisis: reducción cerrada si es necesario (maniobra de Jahss para el cuello) y después férula funcional, sindactilia o yeso en posición intrínseca plus (articulaciones MCF flexionadas 70–90°, IF en extensión) durante 3–4 semanas. Muchas fracturas del cuello del meñique se tratan con movilización precoz sin ninguna reducción.

Quirúrgico

Cualquier malrotación, angulación por encima de los límites aceptados, acortamiento > 5 mm, fracturas de varios metacarpianos, fracturas abiertas y fracturas intraarticulares desplazadas. Opciones: agujas de Kirschner (enclavado anterógrado «en ramillete» o agujas transversas al metacarpiano vecino), tornillos intramedulares sin cabeza, tornillos de compresión para fracturas espiroideas largas, placas para fracturas multifragmentarias o múltiples.

Fractura-luxación CMC

Reducción cerrada y enclavado percutáneo (al ganchoso o al metacarpiano vecino), o reducción abierta si la superficie articular está desplazada o la reducción no se mantiene.

Postoperatorio y seguimiento

La movilización activa precoz de los dedos es la prioridad. La consolidación suele ser clínica a las 4–6 semanas; deporte de contacto tras unas 6–8 semanas.

Complicaciones

• Consolidación viciosa en rotación (en tijera)
• Déficit de extensión, pérdida del relieve del nudillo
• Rigidez de las articulaciones MCF (inmovilizadas en extensión)
• Infección tras una mordedura por puñetazo
• Artrosis CMC postraumática