Fractures des métacarpiens

Les fractures des métacarpiens représentent environ un tiers des fractures de la main, la plupart sur les rayons de l'annulaire et de l'auriculaire. Les muscles intrinsèques fléchissent le fragment distal, de sorte que les fractures du col et de la diaphyse s'angulent à sommet dorsal. La déformation la plus importante est la rotation : quelques degrés au foyer de fracture donnent un doigt qui croise son voisin (chevauchement) lorsque le poing est fermé.

Mécanisme

Coup de poing fermé contre un objet dur (col du cinquième, « fracture du boxeur ») ; traumatismes en torsion (fractures spiroïdes de la diaphyse) ; chocs directs et écrasements (fractures transversales et multiples) ; charge axiale sur un métacarpien fléchi (fractures de la base et fractures-luxations carpo-métacarpiennes).

Clinique

• Tuméfaction et perte du relief de la tête métacarpienne ; douleur en regard de la fracture.
• Rotation : demander au patient de fermer doucement le poing – toutes les pulpes doivent pointer vers le tubercule du scaphoïde et les tablettes unguéales doivent être alignées. Comparer avec l'autre main.
• Les plaies en regard des têtes métacarpiennes après un coup de poing sont des morsures humaines jusqu’à preuve du contraire (« fight bite ») : explorer, laver et administrer des antibiotiques.
• Déficit d’extension (pseudo-griffe) après fractures du col ; vérifier les tendons extenseurs.

Imagerie

• Incidences de face (PA), de profil et oblique de la main.
• Profil : mesurer l’angulation du col ou de la diaphyse. Oblique en pronation (environ 30°) pour les 4e et 5e articulations carpo-métacarpiennes ; scanner en cas de suspicion de fracture-luxation CMC.
• La rotation est un diagnostic clinique : examiner le poing.

• Incidences de face (PA), de profil et oblique de la main. Sur le profil, mesurer l'angle du col par rapport à la diaphyse.
• Pour les quatrième et cinquième articulations carpo-métacarpiennes, une oblique en pronation de 30° (et, en cas de doute, un scanner) : la luxation est facile à manquer sur le cliché de face.

Classification

77.x

AO/OTA : os 77, puis le rayon (1 pouce à 5 auriculaire), puis le segment : .1 extrémité proximale (base), .2 diaphyse, .3 extrémité distale (col et tête). A extra-articulaire, B articulaire partielle, C articulaire complète.

Col (fracture du boxeur)

Angulation à sommet dorsal de la tête. L’angulation acceptée augmente du radial vers l’ulnaire car les 4e et 5e articulations carpo-métacarpiennes sont mobiles : environ < 15° pour l’index, < 20° pour le majeur, < 30–40° pour l’annulaire, < 50–70° pour l’auriculaire.

Diaphyse

Transversale (angulation à sommet dorsal), oblique/spiroïde (raccourcissement et rotation), plurifragmentaire. Un raccourcissement de quelques millimètres est bien toléré ; la rotation ne l'est pas.

Base / CMC

Fractures-luxations des 4e et 5e articulations carpo-métacarpiennes (la base du 5e est attirée en proximal et en ulnaire par l’extenseur ulnaire du carpe : « Bennett inversé »).

Tête

Intra-articulaire, souvent comminutive ; peut être une morsure de combat.

Types en 3D

Col du 5e (fracture du boxeur, 77.5.3A)

La fracture métacarpienne la plus fréquente : la tête bascule dans la paume (angulation à sommet dorsal), attirée par les interosseux, avec une comminution palmaire. L'auriculaire tolère une forte angulation grâce à la mobilité de son articulation carpo-métacarpienne, mais aucune rotation.

Diaphyse, transversale (77.2.2A)

Choc direct : le fragment distal est fléchi par les muscles intrinsèques (sommet dorsal). On accepte moins d’angulation qu’au col (environ 10° pour l’index et le majeur, 20–30° pour l’annulaire et l’auriculaire).

Diaphyse, spiroïde (77.4.2A)

Traumatisme en torsion : la longue fracture oblique permet au fragment distal de se raccourcir et de tourner. Quelques degrés de rotation au niveau de la diaphyse donnent un doigt qui chevauche son voisin lors de la fermeture du poing (chevauchement) : c'est la principale indication chirurgicale (vis de compression ou plaque).

Base, fracture-luxation CMC 4e–5e (77.5.1B)

Charge axiale sur les métacarpiens de l’annulaire et de l’auriculaire fléchis : les bases se luxent en dorsal hors de l’hamatum, le 5e avec un petit fragment basal radial qui reste en place (« Bennett inversé ») ; l’extenseur ulnaire du carpe attire la diaphyse en proximal. Facilement manquée : examiner les articulations carpo-métacarpiennes sur une oblique en pronation.

Traitement

Non opératoire

La plupart des fractures du col et de la diaphyse : réduction fermée si nécessaire (manœuvre de Jahss pour le col), puis attelle fonctionnelle, syndactylie ou plâtre en position intrinsèque plus (MCP fléchies à 70–90°, IP en extension) pendant 3–4 semaines. De nombreuses fractures du col du cinquième métacarpien sont traitées par mobilisation précoce sans aucune réduction.

Chirurgical

Tout trouble de rotation, angulation au-delà des limites admises, raccourcissement > 5 mm, fractures métacarpiennes multiples, fractures ouvertes et fractures intra-articulaires déplacées. Options : broches de Kirschner (embrochage antérograde « en bouquet » ou broches transversales dans le métacarpien voisin), vis centromédullaires sans tête, vis de compression pour les longues fractures spiroïdes, plaques pour les fractures plurifragmentaires ou multiples.

Fracture-luxation CMC

Réduction fermée et embrochage percutané (vers l’hamatum ou le métacarpien voisin), ou réduction ouverte si la surface articulaire est déplacée ou si la réduction ne peut être maintenue.

Suites

La mobilisation active précoce des doigts est la priorité. La consolidation est généralement clinique à 4–6 semaines ; sports de contact après environ 6–8 semaines.

Complications

• Cal vicieux en rotation (chevauchement)
• Déficit d’extension, perte du relief de la tête métacarpienne
• Raideur des articulations MCP (immobilisées en extension)
• Infection après morsure de combat (fight bite)
• Arthrose carpo-métacarpienne post-traumatique