Fracture du pendu (spondylolisthésis traumatique de C2)

Des fractures bilatérales de la pars interarticularis de C2 séparent le corps de C2 (avec la dent, l’atlas et le crâne) de son arc postérieur, qui reste attaché à C3. Le canal s’élargit à mesure que les fragments s’écartent, si bien que la plupart des patients sont neurologiquement intacts. La stabilité dépend du disque et des facettes C2–C3.

Mécanisme

Aujourd'hui surtout accidents de la voie publique et chutes : hyperextension avec charge axiale (type I), suivie d'une flexion lorsque le disque C2–C3 se rompt (type II) ; flexion–distraction (IIA) ; flexion–compression avec luxation articulaire (III). La pendaison judiciaire avec nœud sous-mentonnier produisait une hyperextension avec distraction.

Clinique

• Cervicalgie après un impact tête la première ; des lésions de la face ou du front évoquent une hyperextension.
• Neurologie généralement intacte (fracture « auto-décompressive ») ; les formes atypiques traversant la partie postérieure du corps de C2 sont plus dangereuses pour la moelle.
• Une lésion de l'artère vertébrale est possible lorsque le trait traverse le foramen transversaire.

Imagerie

• Scanner du rachis cervical (rachis entier en cas de traumatisme à haute énergie).
• Profil ou scanner sagittal : translation et angulation de C2 sur C3.
• IRM du disque et des ligaments C2–C3 lorsque la stabilité est incertaine ; angioscanner si un foramen transversaire est atteint.

• Scanner du rachis cervical (rachis entier en cas de traumatisme à haute énergie).
• Le cliché de profil ou le scanner sagittal montre la translation de C2 sur C3 (mesurée aux bords postérieurs des corps) et l'angulation de l'espace discal C2–C3.
• IRM pour examiner le disque et les ligaments C2–C3 lors du choix entre traitement conservateur et chirurgical ; angioscanner si un foramen transversaire est atteint.

Classification

Type I

Translation < 3 mm, pas d'angulation. Stable.

Type II

Translation > 3 mm et angulation significative ; le disque C2–C3 et le ligament longitudinal postérieur sont rompus.

Type IIA

Angulation importante avec peu de translation (flexion–distraction) ; le trait de fracture est plus oblique. La traction l'aggrave.

Type III

Fracture de type I associée à une luxation articulaire bilatérale C2–C3. Toujours instable.

Types en 3D

Type I

Fractures capillaires bilatérales de la pars, translation inférieure à 3 mm et pas d’angulation. Le disque C2–C3 est intact : stable, collier.

Type II

Le corps de C2 glisse en avant (> 3 mm) et bascule en flexion : le disque C2–C3 et le ligament longitudinal postérieur sont rompus. Traction en légère extension et halo, ou fixation.

Type IIA

Angulation importante avec peu de translation : le disque s'ouvre en arrière comme une charnière (flexion–distraction). La traction est contre-indiquée ; réduire par extension douce et compression.

Type III

Fractures de l'isthme associées à une luxation articulaire bilatérale C2–C3 : l'arc postérieur de C2 passe lui aussi en avant de C3. Réduction à ciel ouvert et fixation postérieure.

Traitement

Type I

Collier rigide pendant environ 6–12 semaines.

Type II

Réduction (traction en légère extension) et halo pendant 6–12 semaines, ou chirurgie, de plus en plus privilégiée : vis isthmiques/pédiculaires de C2 (ostéosynthèse directe), discectomie et arthrodèse antérieures C2–C3, ou fixation postérieure C1–C3.

Type IIA

Pas de traction : extension douce et compression sous fluoroscopie, puis halo, ou fixation chirurgicale.

Type III

Réduction à ciel ouvert de la luxation articulaire et fixation postérieure (souvent avec arthrodèse C2–C3) ; les fractures de l'isthme sont stabilisées dans le même temps.

Suites

Collier ou halo jusqu’à consolidation, avec clichés en position debout ; clichés dynamiques en flexion–extension en fin de traitement pour exclure une instabilité C2–C3 résiduelle.

Complications

• Instabilité C2–C3 ou pseudarthrose
• Perte de réduction sous halo
• Lésion de l'artère vertébrale
• Dégénérescence C2–C3 tardive et cervicalgies