Fractura del ahorcado (espondilolistesis traumática de C2)

Las fracturas bilaterales a través de la pars interarticularis de C2 separan el cuerpo de C2 (con la odontoides, el atlas y el cráneo) de su arco posterior, que permanece unido a C3. El conducto se ensancha al separarse los fragmentos, por lo que la mayoría de los pacientes están neurológicamente intactos. La estabilidad depende del disco y las facetas C2–C3.

Mecanismo

Hoy en día sobre todo accidentes de tráfico y caídas: hiperextensión con carga axial (tipo I), seguida de flexión cuando se rompe el disco C2–C3 (tipo II); flexión–distracción (IIA); flexión–compresión con luxación facetaria (III). El ahorcamiento judicial con el nudo submentoniano producía hiperextensión con distracción.

Clínica

• Dolor cervical tras un impacto con la cabeza por delante; las lesiones faciales o frontales sugieren hiperextensión.
• Neurología habitualmente intacta (fractura «autodescompresiva»); los patrones atípicos que atraviesan la parte posterior del cuerpo de C2 son más peligrosos para la médula.
• Es posible una lesión de la arteria vertebral cuando la línea cruza el agujero transverso.

Imagen

• TC de columna cervical (toda la columna en traumatismos de alta energía).
• Proyección lateral o TC sagital: traslación y angulación de C2 sobre C3.
• RM del disco y los ligamentos C2–C3 cuando la estabilidad es dudosa; angio-TC si está afectado un agujero transverso.

• TC de columna cervical (toda la columna en traumatismos de alta energía).
• La proyección lateral o la TC sagital muestran la traslación de C2 sobre C3 (medida en los bordes posteriores de los cuerpos) y la angulación del espacio discal C2–C3.
• RM para valorar el disco y los ligamentos C2–C3 al decidir entre tratamiento conservador y quirúrgico; angio-TC si está afectado un agujero transverso.

Clasificación

Tipo I

Traslación < 3 mm, sin angulación. Estable.

Tipo II

Traslación > 3 mm y angulación significativa; el disco C2–C3 y el ligamento longitudinal posterior están rotos.

Tipo IIA

Angulación grave con poca traslación (flexión–distracción); la línea de fractura es más oblicua. La tracción la empeora.

Tipo III

Fractura tipo I más luxación facetaria bilateral C2–C3. Siempre inestable.

Tipos en 3D

Tipo I

Fracturas finas de la pars bilaterales, traslación menor de 3 mm y sin angulación. El disco C2–C3 está intacto: estable, collarín.

Tipo II

El cuerpo de C2 se desliza hacia delante (> 3 mm) y se inclina en flexión: el disco C2–C3 y el ligamento longitudinal posterior están rotos. Tracción en ligera extensión y halo, o fijación.

Tipo IIA

Angulación grave con poca traslación: el disco se abre por detrás como una bisagra (flexión–distracción). La tracción está contraindicada; reduce con extensión y compresión suaves.

Tipo III

Fracturas de la pars más luxación facetaria bilateral C2–C3: el arco posterior de C2 también salta hacia delante sobre C3. Reducción abierta y fijación posterior.

Tratamiento

Tipo I

Collarín rígido durante unas 6–12 semanas.

Tipo II

Reducción (tracción con ligera extensión) y halo durante 6–12 semanas, o cirugía, cada vez más preferida: tornillos en pars/pedículo de C2 (osteosíntesis directa), discectomía y artrodesis anterior C2–C3, o fijación posterior C1–C3.

Tipo IIA

Sin tracción: extensión y compresión suaves bajo fluoroscopia, después halo, o fijación quirúrgica.

Tipo III

Reducción abierta de la luxación facetaria y fijación posterior (a menudo con artrodesis C2–C3); las fracturas de la pars se estabilizan en el mismo tiempo.

Postoperatorio y seguimiento

Collarín o halo hasta la consolidación, con radiografías en bipedestación; proyecciones en flexión–extensión al final del tratamiento para descartar una inestabilidad C2–C3 residual.

Complicaciones

• Inestabilidad C2–C3 o seudoartrosis
• Pérdida de reducción en el halo
• Lesión de la arteria vertebral
• Degeneración C2–C3 tardía y dolor cervical