Fractures de l’atlas (C1)

L'atlas est un anneau sans corps : deux masses latérales réunies par de fins arcs antérieur et postérieur. Une charge axiale enfonce les condyles occipitaux dans les masses latérales et fait éclater l'anneau vers l'extérieur. Comme le canal s'élargit, la moelle est généralement épargnée ; la question qui décide du traitement est de savoir si le ligament transverse de l'atlas est rompu.

Mécanisme

Charge axiale sur le vertex : plongeon en eau peu profonde, chute sur la tête, objet tombant sur la tête. L’hyperextension écrase l’arc postérieur entre l’occiput et C2. Chez le sujet âgé, simples chutes.

Clinique

• Douleur cervicale haute, souvent avec douleur occipitale ou céphalées ; neurologie généralement intacte.
• Rechercher une seconde fracture rachidienne : environ la moitié des patients ont une autre lésion cervicale, le plus souvent de C2 (dent).
• Une névralgie occipitale (nerf grand occipital) et une lésion de l'artère vertébrale sont possibles ; rechercher des symptômes de la circulation postérieure.

Imagerie

• Scanner du rachis cervical, de l’occiput à T1 (imagerie de première intention chez l’adulte ne satisfaisant pas la Canadian C-spine rule ou les critères NEXUS).
• Cliché bouche ouverte ou scanner coronal : débord total des masses latérales de C1 sur C2 (règle de Spence).
• IRM de la jonction crânio-cervicale pour le ligament transverse ; angioscanner si un foramen transversaire est atteint.

• Le scanner de tout le rachis cervical est le premier examen ; la plupart des fractures ne sont clairement visibles qu’au scanner.
• Cliché bouche ouverte ou scanner coronal : les débords des masses latérales sur C2 des deux côtés s'additionnent pour donner le déplacement total (règle de Spence).
• L’IRM montre directement le ligament transverse ; angioscanner si la fracture s’étend dans un foramen transversaire.

Classification

Gehweiler 1

Fracture isolée de l’arc antérieur (parfois une avulsion horizontale par le muscle long du cou).

Gehweiler 2

Fracture isolée de l’arc postérieur, généralement bilatérale au niveau du sillon de l’artère vertébrale. Stable.

Gehweiler 3

Fractures combinées des arcs antérieur et postérieur (fracture de Jefferson) : 3a ligament transverse intact (stable), 3b ligament rompu (instable).

Gehweiler 4

Fracture de la masse latérale.

Gehweiler 5

Fracture isolée du processus transverse.

Dickman

Lésion du ligament transverse : type I rupture intraligamentaire (ne cicatrise pas : arthrodèse), type II arrachement osseux de son tubercule sur la masse latérale (peut consolider par immobilisation).

Types en 3D

Gehweiler 2 arc postérieur

Fracture bilatérale de l’arc postérieur mince au niveau des sillons de l’artère vertébrale, écrasé entre l’occiput et C2 en hyperextension. Stable : collier.

Gehweiler 3a Jefferson, ligament intact

Fracture-éclatement de l’anneau en quatre fragments (deux fractures de l’arc antérieur, deux de l’arc postérieur). Les masses latérales ne s’écartent que légèrement : le ligament transverse tient. Collier.

Gehweiler 3b Jefferson, ligament rompu

Les masses latérales sont fortement écartées : un débord cumulé sur C2 de plus de 6,9 mm au scanner (règle de Spence) évoque une rupture du ligament transverse. L'IRM fait la distinction entre arrachement (Dickman II) et rupture (Dickman I).

Gehweiler 4 masse latérale

Le condyle fend une masse latérale ; la partie externe avec le processus transverse est refoulée vers le bas et le dehors, généralement avec une fracture homolatérale de l'arc antérieur. Risque d'arthrose C0–C1 tardive et d'inclinaison de la tête.

Traitement

Stable (fractures des arcs, Jefferson avec ligament intact)

Collier rigide pendant environ 8–12 semaines avec radiographies ou scanner en position debout pour confirmer l'alignement ; clichés en flexion–extension après consolidation.

Arrachement du ligament transverse (Dickman II)

L’immobilisation (collier rigide, ou halo chez certains patients jeunes) aboutit généralement à la consolidation ; contrôler la stabilité vers 3 mois et réaliser une arthrodèse C1–C2 en l’absence de consolidation.

Instable (Dickman I, burst très déplacé)

Arthrodèse postérieure C1–C2 (vis dans les masses latérales de C1 et vis pédiculaires ou isthmiques de C2, ou vis transarticulaires). Chez le sujet jeune, une ostéosynthèse directe de l'anneau de C1 préservant la mobilité C1–C2 est une option. Les fractures combinées C1–C2 sont traitées en fonction de la lésion de C2.

Suites

Collier jusqu’à consolidation osseuse ; éviter les sports de contact pendant plusieurs mois. Après arthrodèse C1–C2, environ la moitié de la rotation cervicale est perdue.

Complications

• Instabilité atlanto-axoïdienne ou pseudarthrose
• Perte de rotation, cervicalgies chroniques
• Névralgie occipitale
• Lésion de l'artère vertébrale (rare)