Fracturas del atlas (C1)

El atlas es un anillo sin cuerpo: dos masas laterales unidas por finos arcos anterior y posterior. Una carga axial empuja los cóndilos occipitales hacia abajo contra las masas laterales y hace estallar el anillo hacia fuera. Como el conducto se ensancha, la médula suele respetarse; la pregunta que decide el tratamiento es si ha fallado el ligamento transverso del atlas.

Mecanismo

Carga axial sobre el vértex: zambullidas en aguas poco profundas, caídas sobre la cabeza, objetos que caen sobre la cabeza. La hiperextensión aplasta el arco posterior entre el occipital y C2. En el anciano, caídas simples.

Clínica

• Dolor cervical alto, a menudo con dolor occipital o cefalea; neurología habitualmente intacta.
• Busca una segunda fractura vertebral: aproximadamente la mitad tienen otra lesión cervical, con más frecuencia de C2 (odontoides).
• Son posibles la neuralgia occipital (nervio occipital mayor) y la lesión de la arteria vertebral; comprueba síntomas de circulación posterior.

Imagen

• TC de columna cervical, del occipital a T1 (imagen de primera línea en adultos que no cumplen la regla canadiense de columna cervical o NEXUS).
• Proyección transoral o TC coronal: desbordamiento total de las masas laterales de C1 sobre C2 (regla de Spence).
• RM de la unión craneocervical para el ligamento transverso; angio-TC si está afectado un agujero transverso.

• La TC de toda la columna cervical es la primera prueba; la mayoría de las fracturas solo se ven con claridad en la TC.
• Proyección transoral o TC coronal: las masas laterales que sobresalen de C2 a ambos lados se suman para dar el desplazamiento total (regla de Spence).
• La RM muestra directamente el ligamento transverso; angio-TC si la fractura se extiende a un agujero transverso.

Clasificación

Gehweiler 1

Fractura aislada del arco anterior (a veces una avulsión horizontal por el largo del cuello).

Gehweiler 2

Fractura aislada del arco posterior, generalmente bilateral a nivel del surco de la arteria vertebral. Estable.

Gehweiler 3

Fracturas combinadas de los arcos anterior y posterior (estallido de Jefferson): 3a ligamento transverso intacto (estable), 3b ligamento roto (inestable).

Gehweiler 4

Fractura de la masa lateral.

Gehweiler 5

Fractura aislada de la apófisis transversa.

Dickman

Lesión del ligamento transverso: tipo I rotura dentro del ligamento (no consolida: artrodesis), tipo II arrancamiento óseo de su tubérculo en la masa lateral (puede consolidar con inmovilización).

Tipos en 3D

Gehweiler 2 arco posterior

Fractura bilateral del delgado arco posterior a nivel de los surcos de la arteria vertebral, aplastado entre el occipital y C2 en hiperextensión. Estable: collarín.

Gehweiler 3a Jefferson, ligamento intacto

Estallido del anillo en cuatro fragmentos (dos fracturas del arco anterior y dos del posterior). Las masas laterales se separan solo ligeramente: el ligamento transverso resiste. Collarín.

Gehweiler 3b Jefferson, ligamento roto

Las masas laterales se separan mucho: un desbordamiento combinado sobre C2 de más de 6,9 mm en la TC (regla de Spence) sugiere que ha fallado el ligamento transverso. La RM distingue entre arrancamiento (Dickman II) y rotura (Dickman I).

Gehweiler 4 masa lateral

El cóndilo divide una masa lateral; la parte externa con la apófisis transversa es empujada hacia abajo y afuera, normalmente con una fractura del arco anterior del mismo lado. Riesgo de artrosis C0–C1 tardía e inclinación de la cabeza.

Tratamiento

Estable (fracturas del arco, Jefferson con ligamento intacto)

Collarín rígido durante unas 8–12 semanas con radiografías en bipedestación o TC para confirmar la alineación; radiografías dinámicas en flexión–extensión tras la consolidación.

Arrancamiento del ligamento transverso (Dickman II)

La inmovilización (collarín rígido, o halo en pacientes jóvenes seleccionados) suele lograr la consolidación; comprueba la estabilidad a los 3 meses aproximadamente y realiza una artrodesis C1–C2 si no consolida.

Inestable (Dickman I, estallido muy desplazado)

Artrodesis posterior C1–C2 (tornillos en masa lateral de C1 y en pedículo o pars de C2, o tornillos transarticulares). En pacientes jóvenes, una osteosíntesis directa del anillo de C1 que conserve la movilidad C1–C2 es una opción. Las fracturas combinadas C1–C2 se tratan según la lesión de C2.

Postoperatorio y seguimiento

Collarín hasta la consolidación ósea; evita los deportes de contacto durante varios meses. Tras una artrodesis C1–C2 se pierde aproximadamente la mitad de la rotación cervical.

Complicaciones

• Inestabilidad atloaxoidea o seudoartrosis
• Pérdida de rotación, dolor cervical crónico
• Neuralgia occipital
• Lesión de la arteria vertebral (rara)