Autres fractures du carpe

Après le scaphoïde, le triquetrum est l’os du carpe le plus souvent fracturé, généralement sous forme d’un petit éclat dorsal. Les fractures de l’hamulus de l’hamatum, du trapèze, du capitatum et du lunatum sont rares et faciles à manquer sur les clichés standard ; les fractures du capitatum et du lunatum, en particulier, peuvent faire partie d’une lésion du grand arc (périlunaire) : rechercher une lésion ligamentaire associée.

Mécanisme

Triquétrum : chute sur le poignet en extension et inclinaison ulnaire (impaction de la styloïde ulnaire ou arrachement des ligaments dorsaux). Crochet de l'hamatum : manche de batte, de club ou de raquette appuyant sur l'éminence hypothénar. Trapèze : charge axiale transmise par le pouce. Capitatum et scapho-capitatum : hyperextension forcée, haute énergie. Lunatum : hyperextension et charge axiale ; également observé dans la maladie de Kienböck.

Clinique

• Douleur exquise : triquétrum dorsal juste en distal de la styloïde ulnaire ; crochet de l'hamatum environ 2 cm en distal et en radial du pisiforme dans la paume ; trapèze à la base de l'éminence thénar.
• Hamulus de l’hamatum : douleur à la préhension, faiblesse, paresthésies ulnaires (canal de Guyon) et, plus tard, rupture des tendons fléchisseurs de l’auriculaire.
• Toujours rechercher une lésion périlunaire et examiner les nerfs médian et ulnaire.

Imagerie

• Incidences de face (PA), de profil et oblique à 45° du poignet.
• Incidence du canal carpien (hamulus de l’hamatum), incidence de Robert (trapèze), profil (éclat dorsal du triquetrum).
• Scanner dès qu’une fracture du carpe est suspectée mais non visible, et pour rechercher une lésion du grand arc ; IRM pour les fractures occultes.

• Incidences de face (PA), de profil et oblique du poignet. Un arrachement dorsal du triquétrum n'est souvent visible que sur le profil (une écaille en arrière de la première rangée du carpe).
• Incidence du canal carpien pour l’hamulus de l’hamatum ; incidence de Robert ou de Bett et scanner pour le trapèze.
• Le scanner est l’examen de choix lorsqu’une fracture du carpe est suspectée mais non visible ; IRM pour les fractures occultes et la vitalité osseuse.

Classification

71

Lunatum

72

Scaphoïde (voir la fiche scaphoïde)

73

Capitatum

74

Hamatum : corps et crochet (hamulus)

75

Trapèze : corps et crête

76

Autres os du carpe : 76.1 pisiforme, 76.2 triquétrum, 76.3 trapézoïde

Types en 3D

Triquétrum, arrachement dorsal (76.2A)

La fracture du triquétrum la plus fréquente : une écaille de la corticale dorsale (arrachement ligamentaire ou impaction par la styloïde ulnaire), mieux visible sur le profil. Attelle pendant 3–4 semaines.

Hamulus de l’hamatum (74.x)

Le crochet se rompt à sa base sous l'effet d'un choc direct par un manche (golf, baseball, sports de raquette). Méconnu sur les incidences standard : incidence du canal carpien ou scanner. Excision du fragment en cas de pseudarthrose symptomatique.

Corps du trapèze (75.x)

Un refend vertical du trapèze entraîne le premier métacarpien en radial et en proximal, comme une fracture de Bennett du carpe. Les fractures déplacées sont vissées.

Scapho-capitatum (73.x + 72)

Lésion du grand arc : le col du scaphoïde et le col du capitatum se fracturent, et le fragment proximal du capitatum peut pivoter jusqu’à 180°, sa surface articulaire regardant alors en distal. Risque élevé de nécrose avasculaire : réduction ouverte et vissage.

Lunatum, pôle palmaire (71.x)

Rare ; le pôle palmaire est la forme la plus fréquente (Teisen). Rechercher une lésion périlunaire associée et, sur un lunatum scléreux, une maladie de Kienböck. Les gros fragments déplacés sont fixés.

Traitement

Non opératoire

Éclats dorsaux du triquetrum, fractures non déplacées du corps et la plupart des fractures de la crête du trapèze : attelle de poignet ou plâtre court pendant 3–6 semaines.

Chirurgical

Fractures déplacées du corps du trapèze (articulation avec le pouce) : vissage. Pseudarthrose ou fracture symptomatique de l’hamulus de l’hamatum : excision de l’hamulus (reprise sportive rapide) ou fixation. Fractures déplacées du capitatum et scapho-capitales : réduction ouverte et vis sans tête, le pôle proximal du capitatum étant exposé à la nécrose avasculaire. Fractures du lunatum : fixation par vis ou broches des gros fragments déplacés. Traiter les lésions ligamentaires associées.

Suites

Attelle ou plâtre jusqu'à disparition de la douleur ; scanner pour confirmer la consolidation du capitatum, du lunatum et de l'hamatum.

Complications

• Fracture méconnue ou lésion périlunaire associée
• Pseudarthrose (crochet de l'hamatum, capitatum)
• Nécrose avasculaire (capitatum proximal, lunatum)
• Irritation du nerf ulnaire et rupture des tendons fléchisseurs (crochet de l'hamatum)
• Arthrose post-traumatique (trapèze)