Fractures de l'acétabulum

L'acétabulum s'inscrit dans un Y inversé formé de deux colonnes : antérieure (ilio-pectinée) et postérieure (ilio-ischiatique). Letournel a décrit cinq types élémentaires et cinq types associés ; les reconnaître sur les incidences de face et de Judet guide le choix de la voie d'abord.

Mécanisme

Force transmise par la tête fémorale : syndrome du tableau de bord (paroi postérieure, souvent avec luxation de hanche) ; chute latérale chez le sujet âgé (colonne antérieure, lame quadrilatère).

Clinique

• Vérifier le nerf sciatique (fractures de la paroi postérieure avec luxation). Réduire en urgence une hanche luxée.

Imagerie

• Bassin de face.
• Incidences de Judet : oblique obturatrice (colonne antérieure, paroi postérieure) et oblique alaire (colonne postérieure, paroi antérieure).
• Le scanner avec reconstructions 3D est la référence pour la classification (Letournel) et la planification.

• Bassin de face, incidences de Judet (obturatrice et alaire) et scanner avec reconstructions 3D. Six lignes sur le cliché de face : ilio-pectinée, ilio-ischiatique, U radiologique (teardrop), toit, paroi antérieure et paroi postérieure.

Classification

Élémentaires

Paroi postérieure, colonne postérieure, paroi antérieure, colonne antérieure, transversale.

Associées

Colonne + paroi postérieures, transversale + paroi postérieure, en T, colonne antérieure + hémitransversale postérieure, deux colonnes (« signe de l'éperon »).

AO/OTA 62

62A une colonne/paroi, 62B type transversal (une partie du toit reste solidaire de l'ilium), 62C deux colonnes (surface articulaire détachée de l'ilium).

Types en 3D

Paroi postérieure

La plus fréquente : syndrome du tableau de bord avec luxation postérieure de hanche. Vérifier le nerf sciatique ; fixer par voie de Kocher–Langenbeck.

Colonne postérieure

La partie ischiatique se sépare depuis la grande incisure ischiatique, à travers l'articulation, jusqu'au foramen obturé ; la tête la suit en dedans.

Colonne antérieure

Typique des chutes latérales chez le sujet âgé ; la partie antérieure de l'articulation et la branche supérieure se séparent. Voie antérieure (ilio-inguinale ou Stoppa modifiée).

Transversale

Un trait unique à travers l'acétabulum divise l'os coxal en une moitié supérieure (iliaque) et une moitié inférieure (ischio-pubienne) ; la tête peut faire protrusion au centre.

Deux colonnes

Aucune partie de l'articulation ne reste solidaire de l'ilium intact (« acétabulum flottant », signe de l'éperon sur l'incidence obturatrice). La congruence secondaire peut permettre un traitement non opératoire chez le sujet âgé.

Traitement

Non opératoire

Déplacement < 2 mm, arcs du toit intacts, hanche stable, ou fracture des deux colonnes avec congruence secondaire : mise en charge protégée pendant 6–8 semaines.

Chirurgical

Fractures déplacées chez les patients en bon état général : réduction anatomique et ostéosynthèse par plaques/vis par voie de Kocher–Langenbeck (postérieure) ou ilio-inguinale / Stoppa modifiée (antérieure), dans un délai d'environ 2 semaines. Sujet âgé avec os de mauvaise qualité et impaction de la tête fémorale : envisager une prothèse totale de hanche d'emblée associée à une ostéosynthèse.

Suites

Appui contact (pointe du pied) pendant 8–12 semaines.

Complications

• Arthrose post-traumatique
• Ossifications hétérotopiques (voie postérieure)
• Lésion du nerf sciatique
• Nécrose avasculaire de la tête fémorale
• Maladie thromboembolique