Fractures thoraco-lombaires

La plupart des fractures surviennent à la charnière thoraco-lombaire (T11–L2), où le thorax rigide rejoint le rachis lombaire mobile. Les questions clés sont : le mur postérieur est-il rompu (fracture comminutive, compromission du canal), la bande de tension postérieure est-elle déchirée, et existe-t-il un déficit neurologique ?

Mécanisme

Charge axiale avec flexion (chutes, accidents de la voie publique) ; compression ostéoporotique à basse énergie chez le sujet âgé.

Clinique

• Précautions rachidiennes ; examen neurologique complet (ASIA) ; palper à la recherche d'une marche ou d'un écart entre les processus épineux.
• Les fractures du calcanéus et une seconde fracture rachidienne sont fréquentes lors des chutes de hauteur.

Imagerie

• Face et profil du rachis thoraco-lombaire (ou directement scanner dans les traumatismes à haute énergie : rachis entier).
• Scanner pour toute fracture avec suspicion d’atteinte du mur postérieur (burst) : rétrécissement canalaire, arc postérieur.
• IRM en cas de déficit neurologique ou de doute sur le complexe ligamentaire postérieur (TLICS/AO « M1 »).
• Explorer le rachis entier : fractures non contiguës dans environ 10 % des cas.

• Radiographies, puis scanner pour toute fracture suspectée ; IRM en cas de déficit neurologique, de suspicion de lésion ligamentaire postérieure, ou pour dater les fractures ostéoporotiques (œdème en STIR).

Classification

A0–A4

Lésions en compression : A1 tassement cunéiforme (un plateau), A2 fracture-séparation (split), A3 burst incomplet (un plateau + mur postérieur), A4 burst complet (deux plateaux).

B1–B3

Rupture de la bande de tension : B1 Chance osseuse, B2 rupture ligamentaire postérieure, B3 hyperextension.

C

Translation ou luxation dans n'importe quelle direction.

Modificateurs

N0–N4 neurologie, M1 statut des ligaments postérieurs indéterminé, M2 comorbidité.

Types en 3D

A1 cunéiforme

Compression d'un plateau vertébral sans atteinte du mur postérieur. Stable : corset ou aucun traitement, mobilisation précoce.

A3 burst incomplet

Un plateau et le mur postérieur sont rompus ; un fragment peut être repoussé dans le canal (rétropulsion). Sans déficit neurologique : souvent traitement non opératoire.

A4 burst complet

Les deux plateaux et le mur postérieur : perte de hauteur et compromission du canal plus importantes. Opérer en cas de déficit ou de cyphose majeure.

B2 bande de tension

Complexe ligamentaire postérieur rompu en flexion–distraction : les processus épineux s'écartent. Instable : instrumentation postérieure.

C translation

Déplacement du rachis dans n'importe quel plan : les trois colonnes sont rompues, généralement avec une lésion médullaire. Réduire et instrumenter.

Traitement

Non opératoire

A0–A3 sans déficit neurologique et stables : antalgie, mobilisation précoce avec ou sans corset ; radiographie en charge pour rechercher une cyphose évolutive.

Chirurgical

Déficit neurologique avec compromission du canal, lésions B et C, A4 avec cyphose importante : instrumentation postérieure par vis pédiculaires, avec décompression ou reconstruction antérieure si nécessaire. Fractures ostéoporotiques douloureuses ne s'améliorant pas : envisager une vertébroplastie/cyphoplastie dans certains cas.

Suites

Traitement de l'ostéoporose après une fracture de fragilité.

Complications

• Cyphose évolutive
• Aggravation neurologique
• Fractures adjacentes (ostéoporose)