Fractures du sacrum

Le sacrum est la clé de voûte de l'anneau pelvien postérieur et la base du rachis. La plupart des fractures du sacrum constituent la moitié postérieure d'une lésion de l'anneau pelvien ; quelques-unes séparent le rachis du bassin (type U). Plus le trait est proche de la ligne médiane, plus le risque pour les racines nerveuses sacrées est élevé (zones de Denis). Chez le sujet âgé, les fractures par insuffisance osseuse sans traumatisme ou après un traumatisme minime sont fréquentes et souvent méconnues.

Mécanisme

Haute énergie : accidents de la route, chutes de grande hauteur et défenestrations suicidaires (en U, « fracture du sauteur »), généralement dans le cadre d’une lésion de l’anneau pelvien. Basse énergie : fractures par insuffisance sur os ostéoporotique, après radiothérapie ou corticothérapie prolongée.

Clinique

• Douleur et sensibilité pelviennes postérieures ; examiner l'ensemble de l'anneau pelvien et traiter l'instabilité hémodynamique (ceinture pelvienne) comme pour toute lésion du bassin.
• Examiner L5 à S4 : flexion dorsale et plantaire de la cheville, sensibilité périanale, tonus et contraction anale, réflexe bulbo-caverneux ; rechercher une rétention urinaire.
• Sujet âgé avec lombalgie ou douleur fessière et radiographies du bassin normales : penser à une fracture par insuffisance osseuse.

Imagerie

• Bassin de face, incidences inlet et outlet.
• Scanner avec reconstructions coronales et sagittales (standard).
• IRM (STIR) en cas de suspicion de fracture par insuffisance et de compression radiculaire.

• Bassin de face avec incidences inlet et outlet (outlet : foramens et déplacement vertical) ; les fractures du sacrum passent facilement inaperçues sur les clichés standard.
• Scanner avec reconstructions coronales et sagittales pour toute suspicion de fracture ; une vue de profil ou sagittale est indispensable pour les fractures transversales et en U.
• L’IRM (STIR) est la plus sensible pour les fractures par insuffisance (aspect en H, également visible sous forme de « signe Honda » en scintigraphie osseuse) et pour la compression radiculaire.

Classification

Denis I

Zone alaire, latérale aux foramens. Atteinte nerveuse dans environ 6 % des cas (racine L5 coincée entre l’aileron et le processus transverse de L5).

Denis II

À travers les foramens. Atteinte nerveuse dans environ 28 % des cas, surtout des racines L5 et S1 (sciatique).

Denis III

En dedans des foramens, jusque dans le canal, y compris les fractures transversales. Atteinte nerveuse dans plus de la moitié des cas : troubles intestinaux, vésicaux et sexuels.

AO/OTA 61

Fractures du sacrum dans le cadre de l'anneau pelvien : 61B rupture postérieure incomplète (p. ex. tassement par compression latérale), 61C rupture postérieure complète.

Type U

Fractures verticales bilatérales réunies par une fracture transversale (généralement S1–S2) : le rachis et le sacrum central supérieur sont séparés du bassin (dissociation spino-pelvienne).

Types en 3D

Denis I (alaire)

Latérale aux foramens. Avec un mécanisme de compression latérale, l’aileron se tasse et l’hémibassin pivote en dedans (avec fractures des branches). Généralement stable ; atteinte nerveuse rare.

Denis II (transforaminale)

À travers les foramens : en cas de cisaillement vertical, l'hémibassin et la partie latérale du sacrum se déplacent vers le haut et l'arrière. Racines L5 et S1 menacées ; vis entièrement filetées (de position) en cas de comminution, pour éviter de comprimer les racines.

Denis III (transversale)

Fracture transversale du sacrum bas (sous les articulations sacro-iliaques) par chute sur les fesses : le segment distal bascule en flexion vers l’avant. L’anneau reste stable, mais les racines sacrées S2–S4 (vessie, intestin) sont menacées.

Type U (dissociation spino-pelvienne)

Fractures transforaminales verticales bilatérales réunies par une fracture transversale en S1–S2 : le rachis lombaire et le sacrum central supérieur se séparent du bassin et basculent en cyphose. « Fracture du sauteur » ; fixation lombo-pelvienne.

Insuffisance (type H)

Fractures alaires verticales bilatérales réunies par un trait horizontal, sur os ostéoporotique après un traumatisme minime ou nul. Non déplacées et facilement manquées à la radiographie : IRM (STIR) ou scanner.

Traitement

Stable (alaire non déplacée, tassement par compression latérale, insuffisance osseuse)

Antalgie et mobilisation avec appui selon tolérance ; bilan et traitement de l’ostéoporose. Douleur persistante empêchant la mobilisation : vis ilio-sacrées ou sacroplastie chez des patients sélectionnés.

Fractures verticales instables (61C)

Réduction fermée ou ouverte et vis ilio-sacrées ou trans-sacrées, ou plaque de hauban postérieure ; fixation spino-pelvienne (lombo-pelvienne) si la fracture est comminutive ou très instable. Dans les fractures transforaminales comminutives, utiliser des vis entièrement filetées (de positionnement) : leur mise en compression peut piéger les racines nerveuses.

Type U et zone III déplacée

Fixation lombo-pelvienne, souvent associée à des vis ilio-sacrées (« ostéosynthèse triangulaire ») ; décompression des racines sacrées en cas de déficit avec rétrécissement canalaire.

Suites

Appui protégé pendant 6–12 semaines après fixation des lésions instables (plus tôt après fixation lombo-pelvienne) ; mobilisation précoce après fractures par insuffisance osseuse.

Complications

• Fracture méconnue (en particulier type U et fractures par insuffisance osseuse)
• Douleur pelvienne postérieure chronique et cal vicieux
• Troubles intestinaux, vésicaux ou sexuels persistants
• Malposition de vis (racines L5 et S1)
• Désunion de la plaie en regard du matériel postérieur