Otras fracturas del carpo

Después del escafoides, el piramidal es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia, habitualmente como un pequeño arrancamiento dorsal. Las fracturas del gancho del ganchoso, del trapecio, del grande y del semilunar son poco frecuentes y pasan fácilmente desapercibidas en la radiografía simple; las fracturas del grande y del semilunar en particular pueden formar parte de una lesión de arco mayor (perilunar), así que busca una lesión ligamentosa a su alrededor.

Mecanismo

Piramidal: caída sobre la muñeca en extensión y desviación cubital (impactación de la estiloides cubital o arrancamiento de los ligamentos dorsales). Gancho del ganchoso: el mango de un bate, palo o raqueta que presiona sobre la eminencia hipotenar. Trapecio: carga axial a través del pulgar. Grande y escafogrande: hiperextensión forzada, alta energía. Semilunar: hiperextensión y carga axial; también se observa en la enfermedad de Kienböck.

Clínica

• Dolor a la palpación puntual: piramidal dorsal justo distal a la estiloides cubital; gancho del ganchoso unos 2 cm distal y radial al pisiforme en la palma; trapecio en la base de la eminencia tenar.
• Gancho del ganchoso: dolor al agarrar, debilidad, parestesias del nervio cubital (canal de Guyon) y, más tarde, rotura de los tendones flexores del meñique.
• Explora siempre en busca de una lesión perilunar y los nervios mediano y cubital.

Imagen

• Proyecciones PA, lateral y oblicua a 45° de la muñeca.
• Proyección del túnel carpiano (gancho del ganchoso), proyección de Robert (trapecio), lateral (arrancamiento dorsal del piramidal).
• TC siempre que se sospeche una fractura del carpo que no se ve, y para buscar una lesión de arco mayor; RM para fracturas ocultas.

• Proyecciones PA, lateral y oblicua de la muñeca. Un arrancamiento dorsal del piramidal a menudo solo se ve en la lateral (una escama por detrás de la primera fila del carpo).
• Proyección del túnel carpiano para el gancho del ganchoso; proyección de Robert o de Bett y TC para el trapecio.
• La TC es la prueba de elección cuando se sospecha una fractura del carpo que no se ve; RM para fracturas ocultas y vitalidad ósea.

Clasificación

71

Semilunar

72

Escafoides (consulta la entrada del escafoides)

73

Grande

74

Ganchoso: cuerpo y gancho (hamulus)

75

Trapecio: cuerpo y cresta

76

Otros huesos del carpo: 76.1 pisiforme, 76.2 piramidal, 76.3 trapezoide

Tipos en 3D

Piramidal, arrancamiento dorsal (76.2A)

La fractura del piramidal más frecuente: una escama de la cortical dorsal (arrancamiento ligamentoso o impactación por la estiloides cubital), que se ve mejor en la proyección lateral. Férula durante 3–4 semanas.

Gancho del ganchoso (74.x)

El gancho se rompe en su base por un golpe directo de un mango (golf, béisbol, deportes de raqueta). No se ve en las proyecciones estándar: proyección del túnel carpiano o TC. Exéresis del fragmento en caso de pseudoartrosis sintomática.

Cuerpo del trapecio (75.x)

Una fractura vertical del trapecio arrastra consigo el primer metacarpiano hacia radial y proximal, como una fractura de Bennett del carpo. Las fracturas desplazadas se fijan con tornillos.

Escafogrande (73.x + 72)

Lesión de arco mayor: se fracturan la cintura del escafoides y el cuello del grande, y el fragmento proximal del grande puede rotar hasta 180°, de modo que su superficie articular mira hacia distal. Alto riesgo de necrosis avascular: reducción abierta y tornillos.

Semilunar, polo volar (71.x)

Raras; el polo volar es el patrón más frecuente (Teisen). Busca una lesión perilunar asociada y, en un semilunar esclerótico, una enfermedad de Kienböck. Los fragmentos grandes desplazados se fijan.

Tratamiento

No quirúrgico

Arrancamientos dorsales del piramidal, fracturas del cuerpo no desplazadas y la mayoría de las fracturas de la cresta del trapecio: férula de muñeca o yeso corto durante 3–6 semanas.

Quirúrgico

Fracturas desplazadas del cuerpo del trapecio (articulación con el pulgar): fijación con tornillos. Seudoartrosis o fracturas sintomáticas del gancho del ganchoso: extirpación del gancho (retorno rápido al deporte) o fijación. Fracturas desplazadas del grande y escafoides-grande: reducción abierta y tornillos sin cabeza, ya que el polo proximal del grande tiene riesgo de necrosis avascular. Fracturas del semilunar: fijación con tornillos o agujas de Kirschner de los fragmentos grandes desplazados. Repara las lesiones ligamentosas asociadas.

Postoperatorio y seguimiento

Férula o yeso hasta que ceda el dolor a la palpación; TC para confirmar la consolidación del grande, el semilunar y el ganchoso.

Complicaciones

• Fractura pasada por alto o lesión perilunar asociada
• Pseudoartrosis (gancho del ganchoso, grande)
• Necrosis avascular (polo proximal del grande, semilunar)
• Irritación del nervio cubital y rotura de tendones flexores (gancho del ganchoso)
• Artrosis postraumática (trapecio)