Fracturas del sacro

El sacro es la piedra clave del anillo pélvico posterior y la base de la columna. La mayoría de las fracturas del sacro son la mitad posterior de una lesión del anillo pélvico; unas pocas separan la columna de la pelvis (en U). Cuanto más cerca de la línea media pasa la fractura, mayor es el riesgo para las raíces nerviosas sacras (zonas de Denis). En los ancianos son frecuentes las fracturas por insuficiencia sin traumatismo o con uno mínimo, y a menudo pasan desapercibidas.

Mecanismo

Alta energía: tráfico, caídas desde altura y precipitaciones con intención suicida (tipo U, «fractura del saltador»), generalmente como parte de una lesión del anillo pélvico. Baja energía: fracturas por insuficiencia en hueso osteoporótico, tras radioterapia o tratamiento prolongado con corticoides.

Clínica

• Dolor y dolor a la palpación pélvicos posteriores; valora todo el anillo pélvico y trata la inestabilidad hemodinámica (cinturón pélvico) como en cualquier lesión pélvica.
• Explora de L5 a S4: flexión dorsal y plantar del tobillo, sensibilidad perianal, tono y contracción anal, reflejo bulbocavernoso; pregunta por retención urinaria.
• En ancianos con dolor lumbar o glúteo y radiografías de pelvis normales: piensa en una fractura por insuficiencia.

Imagen

• AP de pelvis, proyecciones inlet y outlet.
• TC con reconstrucciones coronales y sagitales (estándar).
• RM (STIR) ante sospecha de fracturas por insuficiencia y de compresión de raíces nerviosas.

• AP de pelvis con proyecciones inlet y outlet (outlet: agujeros sacros y desplazamiento vertical); las fracturas del sacro pasan fácilmente desapercibidas en la radiografía simple.
• TC con reconstrucciones coronales y sagitales ante toda sospecha de fractura; una proyección lateral o sagital es imprescindible para las fracturas transversas y de tipo U.
• La RM (STIR) es la prueba más sensible para las fracturas por insuficiencia (un patrón en H, que también se ve como «signo de Honda» en la gammagrafía ósea) y para la compresión de raíces nerviosas.

Clasificación

Denis I

Zona alar, lateral a los agujeros sacros. Lesión nerviosa en aproximadamente el 6% (raíz L5 atrapada entre el ala y la apófisis transversa de L5).

Denis II

A través de los agujeros sacros. Lesión nerviosa en aproximadamente el 28 %, sobre todo de las raíces L5 y S1 (ciática).

Denis III

Mediales a los agujeros sacros, hacia el conducto, incluidas las fracturas transversas. Lesión nerviosa en más de la mitad: disfunción intestinal, vesical y sexual.

AO/OTA 61

Fracturas del sacro como parte del anillo: 61B rotura posterior incompleta (p. ej., impactación en compresión lateral), 61C rotura posterior completa.

En U

Fracturas verticales bilaterales unidas por una fractura transversa (generalmente S1–S2): la columna y la parte central superior del sacro quedan separadas de la pelvis (disociación espinopélvica).

Tipos en 3D

Denis I (alar)

Lateral a los agujeros sacros. Con un mecanismo de compresión lateral, el ala se hunde y la hemipelvis rota hacia dentro (con fracturas de las ramas). Generalmente estable; la lesión nerviosa es rara.

Denis II (transforaminal)

A través de los agujeros sacros: con un cizallamiento vertical, la hemipelvis y el sacro lateral se desplazan hacia arriba y atrás. Raíces L5 y S1 en riesgo; tornillos de rosca completa (de posición) si hay conminución, para no comprimir las raíces.

Denis III (transversa)

Fractura transversa del sacro inferior (por debajo de las articulaciones sacroilíacas) por caída sobre los glúteos: el segmento distal se flexiona hacia delante. El anillo se mantiene estable, pero las raíces sacras S2–S4 (vejiga, intestino) están en riesgo.

En U (disociación espinopélvica)

Fracturas transforaminales verticales bilaterales unidas por una fractura transversa en S1–S2: la columna lumbar y la parte central superior del sacro se separan de la pelvis y basculan en cifosis. «Fractura del saltador»; fijación lumbopélvica.

Insuficiencia (tipo H)

Fracturas alares verticales bilaterales unidas por un trazo horizontal, en hueso osteoporótico tras un traumatismo mínimo o nulo. No desplazadas y fáciles de pasar por alto en la radiografía: RM (STIR) o TC.

Tratamiento

Estable (alar no desplazada, impactación en compresión lateral, insuficiencia)

Analgesia y movilización con carga según tolerancia; estudio y tratamiento de la osteoporosis. Dolor persistente que impide la movilización: tornillos iliosacros o sacroplastia en pacientes seleccionados.

Fracturas verticales inestables (61C)

Reducción cerrada o abierta y tornillos iliosacros o transacros, o placa posterior en banda de tensión; fijación espinopélvica (lumbopélvica) cuando la fractura es conminuta o muy inestable. En las fracturas transforaminales conminutas usa tornillos totalmente roscados (de posición): comprimirlos puede atrapar las raíces nerviosas.

En U y zona III desplazada

Fijación lumbopélvica, a menudo combinada con tornillos iliosacros («osteosíntesis triangular»); descompresión de las raíces sacras ante un déficit con compromiso del conducto.

Postoperatorio y seguimiento

Carga protegida 6–12 semanas tras la fijación de las lesiones inestables (antes tras una fijación lumbopélvica); movilización precoz tras las fracturas por insuficiencia.

Complicaciones

• Fractura pasada por alto (sobre todo en U y por insuficiencia)
• Dolor pélvico posterior crónico y consolidación viciosa
• Disfunción intestinal, vesical o sexual persistente
• Malposición de tornillos (raíces L5 y S1)
• Dehiscencia de la herida sobre implantes posteriores