Sakrumfrakturen

Das Sakrum ist der Schlussstein des hinteren Beckenrings und die Basis der Wirbelsäule. Die meisten Sakrumfrakturen sind die dorsale Komponente einer Beckenringverletzung; wenige trennen die Wirbelsäule vom Becken (U-Typ). Je näher die Fraktur an der Mittellinie verläuft, desto höher das Risiko für die sakralen Nervenwurzeln (Denis-Zonen). Bei älteren Menschen sind Insuffizienzfrakturen ohne oder mit minimalem Trauma häufig und werden oft übersehen.

Mechanismus

Hochrasanztrauma: Verkehrsunfälle, Stürze aus der Höhe und Suizidsprünge (U-Typ, «Jumper’s fracture»), meist im Rahmen einer Beckenringverletzung. Niedrigenergetisch: Insuffizienzfrakturen in osteoporotischem Knochen, nach Radiotherapie oder langer Steroideinnahme.

Klinik

• Dorsaler Beckenschmerz und Druckschmerz; den gesamten Beckenring untersuchen und hämodynamische Instabilität (Beckengurt) wie bei jeder Beckenverletzung behandeln.
• L5 bis S4 untersuchen: Dorsal- und Plantarflexion im Sprunggelenk, perianale Sensibilität, Analsphinktertonus und Willkürkontraktion, Bulbokavernosusreflex; nach Harnverhalt fragen.
• Ältere Menschen mit Kreuz- oder Gesässschmerzen und unauffälligem Beckenröntgen: an eine Insuffizienzfraktur denken.

Bildgebung

• Becken a.-p., Inlet- und Outlet-Aufnahmen.
• CT mit koronaren und sagittalen Rekonstruktionen (Standard).
• MRT (STIR) bei Verdacht auf Insuffizienzfrakturen und bei Nervenwurzelkompression.

• Becken a.-p. mit Inlet- und Outlet-Aufnahmen (Outlet: Foramina und vertikale Verschiebung); Sakrumfrakturen werden im konventionellen Röntgen leicht übersehen.
• CT mit koronaren und sagittalen Rekonstruktionen bei jedem Frakturverdacht; eine seitliche Aufnahme oder sagittale Rekonstruktion ist bei Quer- und U-Typ-Frakturen unerlässlich.
• Das MRT (STIR) ist am sensitivsten für Insuffizienzfrakturen (H-förmiges Muster, in der Skelettszintigraphie auch als «Honda-Zeichen» sichtbar) und für Nervenwurzelkompression.

Klassifikation

Denis I

Alarzone, lateral der Foramina. Nervenverletzung in etwa 6% (Wurzel L5 zwischen Ala und Processus transversus L5 eingeklemmt).

Denis II

Durch die Foramina. Nervenläsion in etwa 28%, meist Wurzeln L5 und S1 (Ischialgie).

Denis III

Medial der Foramina, bis in den Sakralkanal, einschliesslich Querfrakturen. Nervenläsion in mehr als der Hälfte: Darm-, Blasen- und Sexualfunktionsstörung.

AO/OTA 61

Sakrumfrakturen als Teil des Rings: 61B inkomplette dorsale Unterbrechung (z. B. Wulstfraktur bei lateraler Kompression), 61C komplette dorsale Unterbrechung.

U-Typ

Bilaterale vertikale Frakturen, verbunden durch eine Querfraktur (meist S1–S2): Wirbelsäule und oberes zentrales Sakrum sind vom Becken getrennt (spinopelvine Dissoziation).

Typen in 3D

Denis I (alar)

Lateral der Foramina. Bei lateralem Kompressionsmechanismus staucht sich die Ala und die Beckenhälfte rotiert nach innen (mit Schambeinastfrakturen). Meist stabil; Nervenverletzungen sind selten.

Denis II (transforaminal)

Durch die Foramina: Bei vertikaler Scherung verschieben sich Hemipelvis und laterales Sakrum nach kranial und dorsal. Wurzeln L5 und S1 gefährdet; bei Trümmerzone Vollgewinde-(Stell-)Schrauben, um eine Kompression der Wurzeln zu vermeiden.

Denis III (quer)

Eine Querfraktur des unteren Sakrums (unterhalb der Iliosakralgelenke) nach Sturz auf das Gesäss: Das distale Segment flektiert nach vorne. Der Ring bleibt stabil, aber die Sakralwurzeln S2–S4 (Blase, Darm) sind gefährdet.

U-Typ (spinopelvine Dissoziation)

Bilaterale vertikale transforaminale Frakturen, verbunden durch eine Querfraktur auf Höhe S1–S2: Lendenwirbelsäule und oberes zentrales Sakrum lösen sich vom Becken und kippen in Kyphose. «Jumper’s fracture»; lumbopelvine Stabilisation.

Insuffizienz (H-Typ)

Bilaterale vertikale Alafrakturen, verbunden durch einen horizontalen Schenkel, in osteoporotischem Knochen nach geringem oder keinem Trauma. Undisloziert und im Röntgen leicht übersehen: MRT (STIR) oder CT.

Behandlung

Stabil (undisloziert im Ala-Bereich, Wulstfraktur bei lateraler Kompression, Insuffizienzfraktur)

Analgesie und Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden; Osteoporoseabklärung und -behandlung. Persistierende Schmerzen, die die Mobilisation verhindern: Iliosakralschrauben oder Sakroplastie bei ausgewählten Patienten.

Instabile vertikale Frakturen (61C)

Geschlossene oder offene Reposition und iliosakrale oder transsakrale Schrauben oder posteriore Zuggurtungsplatte; spinopelvine (lumbopelvine) Stabilisation bei Trümmer- oder hochgradig instabilen Frakturen. Bei transforaminalen Trümmerfrakturen Vollgewindeschrauben (Stellschrauben) verwenden: Kompression kann die Nervenwurzeln einklemmen.

U-Typ und dislozierte Zone III

Lumbopelvine Stabilisation, oft kombiniert mit Iliosakralschrauben («trianguläre Osteosynthese»); Dekompression der Sakralwurzeln bei Defizit mit Einengung des Kanals.

Nachbehandlung

Teilbelastung 6–12 Wochen nach Stabilisierung instabiler Verletzungen (früher nach lumbopelviner Stabilisierung); Frühmobilisation bei Insuffizienzfrakturen.

Komplikationen

• Übersehene Fraktur (besonders U-Typ und Insuffizienzfraktur)
• Chronische posteriore Beckenschmerzen und Fehlverheilung
• Persistierende Darm-, Blasen- oder Sexualfunktionsstörung
• Schraubenfehllage (Wurzeln L5 und S1)
• Wunddehiszenz über dorsalen Implantaten