Fratture costali e volet costale

La lesione più comune dopo un trauma toracico chiuso. Il pericolo risiede meno nell'osso che in ciò che lo accompagna: pneumotorace, emotorace, contusione polmonare e dolore che impedisce al paziente di respirare profondamente e tossire. Nei pazienti anziani ogni costa fratturata in più aumenta il rischio di polmonite e di morte. Tre o più coste adiacenti fratturate in due punti formano un volet costale che si muove in modo paradosso con il respiro.

Meccanismo

Colpi diretti, incidenti stradali e cadute; cadute semplici nell'anziano. Le fratture della prima e della seconda costa richiedono alta energia. Le coste inferiori (9–12) ricoprono fegato, milza e reni.

Clinica

• Dolorabilità puntiforme, dolore con il respiro e la tosse, crepitio; movimento paradosso di un segmento instabile (può essere mascherato dalla contrattura antalgica o dalla ventilazione).
• Valutazione primaria: pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferita toracica aperta; saturazione di ossigeno e frequenza respiratoria.
• Quantificare il dolore e la funzione respiratoria (spirometria, tosse); i pazienti anziani e quelli con ≥ 3 fratture vanno gestiti in un reparto monitorato.

Imaging

• Radiografia del torace (PA in ortostasi se possibile; AP in posizione supina in sala traumi) per pneumotorace, emotorace e contusione.
• TC del torace nel trauma maggiore o quando si sospettano più fratture, volet costale o lesioni associate.
• Ecografia (eFAST) al letto del paziente per pneumotorace ed emotorace. Le serie radiografiche costali dedicate raramente modificano la gestione.

• Radiografia del torace: pneumotorace, emotorace, contusione; non vede una quota consistente delle fratture costali.
• La TC del torace è lo standard nel trauma maggiore: numero, sede e scomposizione delle fratture, segmenti mobili (volet), contusione e lesioni associate.
• Ecografia (eFAST) al letto del paziente per pneumotorace ed emotorace. Fratture delle coste superiori: pensa a lesioni dell'aorta e della succlavia (angio-TC); coste inferiori: fegato, milza e rene.

Classificazione

Tassonomia CWIS

Ogni frattura secondo il tipo (semplice, a cuneo, complessa), la scomposizione (composta, sfalsata, scomposta senza contatto corticale) e la sede (settori anteriore, laterale, posteriore).

Volet costale

Tre o più coste consecutive fratturate ciascuna in due o più punti; volet costale = il segmento si muove in modo paradosso.

Associate

Pneumotorace, emotorace, contusione polmonare, lesione dei grossi vasi (coste 1–2), fegato, milza e rene (coste 9–12).

Tipi in 3D

Singola composta

Singola frattura costale laterale con contatto corticale. Analgesia ed esercizi respiratori; di solito guarisce in circa 6 settimane.

Seriali scomposte (coste 4–6)

Tre coste adiacenti fratturate una volta ciascuna, con i frammenti anteriori spostati verso l'interno. Dolorose; attenzione a pneumotorace ed emotorace, e considerare la SSRF se gravemente scomposte con dolore intrattabile.

Volet costale (coste 4–7)

Quattro coste consecutive fratturate anteriormente e posteriormente: il segmento fluttuante viene risucchiato in inspirazione (movimento paradosso), di solito sopra una contusione polmonare. Analgesia, ventilazione se necessaria, SSRF per insufficienza respiratoria.

Coste inferiori (10–11)

Fratture posterolaterali delle coste inferiori: dietro di esse si trova il fegato a destra (la milza a sinistra), il rene più posteriormente. TC addome.

Trattamento

Tutti i pazienti

Analgesia multimodale (paracetamolo, FANS se sicuri, oppioidi con parsimonia), tecniche regionali per le fratture multiple (epidurale toracica, blocco paravertebrale, dell'erettore della colonna o del piano del dentato anteriore), fisioterapia, spirometria incentivante, mobilizzazione precoce. Evitare il sovraccarico di liquidi in presenza di contusione polmonare.

Pneumotorace ed emotorace

Drenaggio toracico per pneumotorace ed emotorace; piccoli pneumotoraci occulti e piccoli emotoraci (< circa 300 ml) possono essere osservati nei pazienti stabili. Toracotomia per ≥ 1500 ml all'inserimento, > 200 ml/h per 2–4 h o necessità trasfusionale continua; VATS entro 3–5 giorni per emotorace ritenuto.

Stabilizzazione chirurgica (SSRF)

Volet costale con insufficienza respiratoria o mancato svezzamento dal ventilatore; fratture molto scomposte con dolore intrattabile, deformità della parete toracica o perdita di volume nonostante una buona analgesia; pseudoartrosi sintomatica. Placche o splint endomidollari, idealmente entro 72 ore. Le linee guida suggeriscono la SSRF nel volet costale dell'adulto per ridurre mortalità, giorni di ventilazione e polmonite.

Follow-up

Il dolore di solito si risolve in 3–6 settimane; evitare gli sport di contatto per 6–8 settimane.

Complicanze

• Polmonite e insufficienza respiratoria (anziani)
• Emotorace ritenuto ed empiema
• Pneumotorace o emotorace tardivo
• Dolore cronico, nevralgia intercostale
• Pseudoartrosi