Fracturas costales y volet costal

La lesión más frecuente tras un traumatismo torácico cerrado. El peligro reside menos en el hueso que en lo que lo acompaña: neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y un dolor que impide al paciente respirar profundamente y toser. En los pacientes mayores, cada costilla fracturada adicional aumenta el riesgo de neumonía y de muerte. Tres o más costillas adyacentes fracturadas en dos puntos forman un segmento volante que se mueve de forma paradójica con la respiración.

Mecanismo

Golpes directos, accidentes de tráfico y caídas; caídas simples en el anciano. Las fracturas de la primera y segunda costillas requieren alta energía. Las costillas inferiores (9–12) cubren el hígado, el bazo y los riñones.

Clínica

• Dolor a la palpación puntual, dolor al respirar y al toser, crepitación; movimiento paradójico de un segmento volante (puede quedar enmascarado por la defensa muscular o la ventilación).
• Valoración primaria: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, herida torácica abierta; saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.
• Cuantifica el dolor y la función respiratoria (espirometría, tos); los pacientes de edad avanzada y los que tienen ≥ 3 fracturas deben ingresar en una unidad monitorizada.

Imagen

• Radiografía de tórax (PA en bipedestación si es posible; AP en decúbito supino en el box de trauma) para neumotórax, hemotórax y contusión.
• TC de tórax en el politraumatismo o cuando se sospechan varias fracturas, tórax inestable o lesiones asociadas.
• Ecografía (eFAST) a pie de cama para el neumotórax y el hemotórax. Las series costales específicas rara vez cambian el manejo.

• Radiografía de tórax: neumotórax, hemotórax, contusión; no detecta una gran parte de las fracturas costales.
• La TC de tórax es el estándar en el politraumatismo: número, localización y desplazamiento de las fracturas, segmentos inestables, contusión y lesiones asociadas.
• Ecografía (eFAST) a pie de cama para el neumotórax y el hemotórax. Fracturas de las costillas superiores: piensa en lesión aórtica y subclavia (angio-TC); costillas inferiores: hígado, bazo y riñón.

Clasificación

Clasificación CWIS

Cada fractura según tipo (simple, en cuña, compleja), desplazamiento (no desplazada, con desplazamiento parcial, desplazada sin contacto cortical) y localización (sectores anterior, lateral, posterior).

Segmento inestable

Tres o más costillas consecutivas, cada una fracturada en dos o más puntos; volet costal = el segmento se mueve de forma paradójica.

Asociadas

Neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, lesión de los grandes vasos (costillas 1–2), hígado, bazo y riñón (costillas 9–12).

Tipos en 3D

Única no desplazada

Una fractura costal lateral con contacto cortical. Analgesia y ejercicios respiratorios; suele consolidar en unas 6 semanas.

Segmentarias desplazadas (costillas 4–6)

Tres costillas adyacentes fracturadas una vez cada una, con los fragmentos anteriores desplazados hacia dentro. Dolorosas; vigila el neumotórax y el hemotórax, y valora SSRF si están muy desplazadas con dolor intratable.

Segmento inestable (costillas 4–7)

Cuatro costillas consecutivas fracturadas por delante y por detrás: el segmento flotante se hunde en la inspiración (movimiento paradójico), generalmente sobre una contusión pulmonar. Analgesia, ventilación si es necesaria, SSRF en caso de insuficiencia respiratoria.

Costillas inferiores (10–11)

Fracturas posterolaterales de las costillas inferiores: el hígado queda detrás de ellas a la derecha (el bazo a la izquierda) y el riñón más posterior. TC abdominal.

Tratamiento

Todos los pacientes

Analgesia multimodal (paracetamol, AINE si son seguros, opioides con moderación), técnicas regionales para fracturas múltiples (epidural torácica, bloqueo paravertebral, del plano del erector de la columna o del serrato anterior), fisioterapia, espirometría incentivada, movilización precoz. Evita la sobrecarga de líquidos si hay contusión pulmonar.

Neumotórax y hemotórax

Drenaje torácico para el neumotórax y el hemotórax; los neumotórax ocultos pequeños y los hemotórax pequeños (< unos 300 ml) pueden observarse en pacientes estables. Toracotomía si ≥ 1500 ml en la colocación, > 200 ml/h durante 2–4 h o necesidad continua de transfusión; VATS en 3–5 días para el hemotórax retenido.

Estabilización quirúrgica (SSRF)

Tórax inestable con insuficiencia respiratoria o fracaso del destete; fracturas muy desplazadas con dolor intratable, deformidad de la pared torácica o pérdida de volumen pese a una buena analgesia; seudoartrosis sintomática. Placas o férulas intramedulares, idealmente en las primeras 72 horas. Las guías sugieren la SSRF en el tórax inestable del adulto para reducir la mortalidad, los días de ventilación mecánica y la neumonía.

Postoperatorio y seguimiento

El dolor suele ceder en 3–6 semanas; evita los deportes de contacto durante 6–8 semanas.

Complicaciones

• Neumonía e insuficiencia respiratoria (ancianos)
• Hemotórax retenido y empiema
• Neumotórax o hemotórax diferido
• Dolor crónico, neuralgia intercostal
• Pseudoartrosis