Fractures de côtes et volet costal

La lésion la plus fréquente après un traumatisme thoracique fermé. Le danger tient moins à l'os qu'à ce qui l'accompagne : pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire et une douleur qui empêche le patient de respirer profondément et de tousser. Chez le sujet âgé, chaque côte fracturée supplémentaire augmente le risque de pneumonie et de décès. Trois côtes adjacentes ou plus fracturées en deux endroits forment un volet costal à mouvement paradoxal lors de la respiration.

Mécanisme

Chocs directs, accidents de la voie publique et chutes ; simples chutes chez le sujet âgé. Les fractures des première et deuxième côtes nécessitent une haute énergie. Les côtes basses (9–12) recouvrent le foie, la rate et les reins.

Clinique

• Douleur exquise, douleur à la respiration et à la toux, crépitation ; mouvement paradoxal d'un volet costal (peut être masqué par la contracture antalgique ou la ventilation).
• Bilan primaire : pneumothorax sous tension, hémothorax massif, plaie thoracique soufflante ; saturation en oxygène et fréquence respiratoire.
• Quantifier la douleur et la fonction respiratoire (spirométrie, toux) ; les patients âgés et ceux présentant ≥ 3 fractures relèvent d'une unité de surveillance.

Imagerie

• Radiographie thoracique (de face debout si possible ; de face couché en salle de déchocage) pour pneumothorax, hémothorax et contusion.
• Scanner thoracique en cas de traumatisme grave ou de suspicion de fractures multiples, de volet costal ou de lésions associées.
• Échographie (eFAST) au lit du patient pour le pneumothorax et l'hémothorax. Les incidences costales dédiées modifient rarement la prise en charge.

• Radiographie thoracique : pneumothorax, hémothorax, contusion ; elle manque une grande partie des fractures de côtes.
• Le scanner thoracique est la référence en traumatologie grave : nombre, localisation et déplacement des fractures, volets, contusion et lésions associées.
• Échographie (eFAST) au lit du patient pour le pneumothorax et l'hémothorax. Fractures des côtes supérieures : penser aux lésions aortiques et subclavières (angioscanner) ; côtes inférieures : foie, rate et rein.

Classification

Classification CWIS

Chaque fracture selon le type (simple, cunéenne, complexe), le déplacement (non déplacée, décalée, déplacée sans contact cortical) et la localisation (secteurs antérieur, latéral, postérieur).

Volet costal

Trois côtes consécutives ou plus, chacune fracturée en deux endroits ou plus ; volet thoracique = le segment présente un mouvement paradoxal.

Associées

Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, lésion des gros vaisseaux (côtes 1–2), du foie, de la rate et du rein (côtes 9–12).

Types en 3D

Fracture unique non déplacée

Une fracture costale latérale avec contact cortical. Analgésie et exercices respiratoires ; consolide généralement en 6 semaines environ.

Fractures étagées déplacées (côtes 4–6)

Trois côtes adjacentes fracturées chacune une fois, les fragments antérieurs déplacés vers l'intérieur. Douloureux ; surveiller l'apparition d'un pneumothorax et d'un hémothorax, et envisager une SSRF en cas de déplacement important avec douleur rebelle.

Volet costal (côtes 4–7)

Quatre côtes consécutives fracturées en avant et en arrière : le segment flottant est aspiré à l’inspiration (respiration paradoxale), généralement en regard d’une contusion pulmonaire. Antalgie, ventilation si nécessaire, SSRF en cas d’insuffisance respiratoire.

Côtes basses (10–11)

Fractures postéro-latérales des côtes inférieures : le foie se trouve en arrière à droite (la rate à gauche), le rein plus en arrière. Scanner abdominal.

Traitement

Tous les patients

Analgésie multimodale (paracétamol, AINS si possible, opioïdes avec parcimonie), techniques régionales en cas de fractures multiples (péridurale thoracique, bloc paravertébral, bloc du plan de l'érecteur du rachis ou du plan du muscle dentelé antérieur), kinésithérapie, spirométrie incitative, mobilisation précoce. Éviter la surcharge hydrique en cas de contusion pulmonaire.

Pneumothorax et hémothorax

Drain thoracique pour pneumothorax et hémothorax ; les petits pneumothorax occultes et les petits hémothorax (< 300 ml environ) peuvent être surveillés chez les patients stables. Thoracotomie si ≥ 1500 ml à la pose, > 200 ml/h pendant 2–4 h, ou besoin transfusionnel persistant ; VATS dans les 3–5 jours pour un hémothorax résiduel.

Stabilisation chirurgicale (SSRF)

Volet costal avec insuffisance respiratoire ou échec de sevrage ; fractures très déplacées avec douleur réfractaire, déformation pariétale ou perte de volume malgré une bonne antalgie ; pseudarthrose symptomatique. Plaques ou attelles centromédullaires, idéalement dans les 72 heures. Les recommandations proposent l’ostéosynthèse costale (SSRF) pour le volet costal de l’adulte afin de réduire la mortalité, la durée de ventilation et les pneumopathies.

Suites

La douleur cède généralement en 3–6 semaines ; éviter les sports de contact pendant 6–8 semaines.

Complications

• Pneumonie et insuffisance respiratoire (sujet âgé)
• Hémothorax résiduel et empyème
• Pneumothorax ou hémothorax retardé
• Douleur chronique, névralgie intercostale
• Pseudarthrose