Rippenfrakturen und instabiler Thorax

Die häufigste Verletzung nach stumpfem Thoraxtrauma. Die Gefahr liegt weniger im Knochen als in den Begleitverletzungen: Pneumothorax, Hämatothorax, Lungenkontusion und Schmerzen, die den Patienten am tiefen Durchatmen und Husten hindern. Bei älteren Patienten erhöht jede zusätzliche Rippenfraktur das Risiko für Pneumonie und Tod. Drei oder mehr benachbarte, jeweils zweifach frakturierte Rippen bilden ein instabiles Segment, das sich paradox mit der Atmung bewegt.

Mechanismus

Direkte Schläge, Verkehrsunfälle und Stürze; einfache Stürze bei älteren Menschen. Frakturen der ersten und zweiten Rippe erfordern hohe Energie. Die unteren Rippen (9–12) liegen über Leber, Milz und Nieren.

Klinik

• Punktueller Druckschmerz, atem- und hustenabhängiger Schmerz, Krepitation; paradoxe Bewegung eines instabilen Segments (kann durch Schonatmung oder Beatmung maskiert sein).
• Primary Survey: Spannungspneumothorax, massiver Hämatothorax, offene Thoraxwunde; Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz.
• Schmerz und Atemfunktion quantifizieren (Spirometrie, Hustenstoss); ältere Patienten und solche mit ≥ 3 Frakturen gehören in ein überwachtes Setting.

Bildgebung

• Thoraxröntgen (wenn möglich p.-a. im Stehen; a.-p. im Liegen im Schockraum) zum Nachweis von Pneumothorax, Hämatothorax und Kontusion.
• CT Thorax beim Polytrauma oder bei Verdacht auf mehrere Frakturen, instabilen Thorax oder Begleitverletzungen.
• Ultraschall (eFAST) am Krankenbett für Pneumothorax und Hämatothorax. Spezielle Rippenserien ändern das Management selten.

• Thoraxröntgen: Pneumothorax, Hämatothorax, Kontusion; es übersieht einen grossen Teil der Rippenfrakturen.
• Das CT Thorax ist beim Polytrauma der Standard: Anzahl, Lokalisation und Dislokation der Frakturen, instabile Segmente, Kontusion und Begleitverletzungen.
• Ultraschall (eFAST) am Krankenbett für Pneumothorax und Hämatothorax. Obere Rippenfrakturen: an Verletzung von Aorta und A. subclavia denken (CT-Angiografie); untere Rippen: Leber, Milz und Niere.

Klassifikation

CWIS-Klassifikation

Jede Fraktur nach Typ (einfach, Keil, komplex), Dislokation (undisloziert, versetzt, disloziert ohne Kortikaliskontakt) und Lokalisation (anteriorer, lateraler, posteriorer Sektor).

Instabiles Segment

Drei oder mehr aufeinanderfolgende Rippen, jeweils an zwei oder mehr Stellen frakturiert; instabiler Thorax = das Segment bewegt sich paradox.

Assoziiert

Pneumothorax, Hämatothorax, Lungenkontusion, Verletzung der grossen Gefässe (Rippen 1–2), von Leber, Milz und Niere (Rippen 9–12).

Typen in 3D

Einzeln, undisloziert

Eine laterale Rippenfraktur mit Kortikaliskontakt. Analgesie und Atemübungen; heilt meist in etwa 6 Wochen.

Serienfraktur disloziert (Rippen 4–6)

Drei benachbarte Rippen je einmal frakturiert, die vorderen Fragmente nach innen disloziert. Schmerzhaft; auf Pneumothorax und Hämatothorax achten und bei starker Dislokation mit therapierefraktären Schmerzen eine SSRF erwägen.

Instabiles Segment (Rippen 4–7)

Vier aufeinanderfolgende Rippen vorne und hinten gebrochen: Das flottierende Segment wird bei der Inspiration eingezogen (paradoxe Atmung), meist über einer Lungenkontusion. Analgesie, bei Bedarf Beatmung, SSRF bei respiratorischer Insuffizienz.

Untere Rippen (10–11)

Posterolaterale Frakturen der unteren Rippen: Rechts liegt die Leber dahinter (links die Milz), weiter dorsal die Niere. CT Abdomen.

Behandlung

Alle Patienten

Multimodale Analgesie (Paracetamol, NSAR wenn vertretbar, Opioide zurückhaltend), Regionalverfahren bei mehreren Frakturen (thorakaler Periduralkatheter, Paravertebralblock, Erector-spinae- oder Serratus-anterior-Plane-Block), Physiotherapie, Atemtrainer (Incentive-Spirometrie), Frühmobilisation. Bei Lungenkontusion Volumenüberladung vermeiden.

Pneumothorax und Hämatothorax

Thoraxdrainage bei Pneumothorax und Hämatothorax; kleine okkulte Pneumothoraces und kleine Hämatothoraces (< etwa 300 ml) können bei stabilen Patienten beobachtet werden. Thorakotomie bei ≥ 1500 ml bei Einlage, > 200 ml/h über 2–4 h oder anhaltendem Transfusionsbedarf; VATS innerhalb von 3–5 Tagen bei Residualhämatothorax.

Operative Stabilisierung (SSRF)

Instabiler Thorax mit respiratorischer Insuffizienz oder erfolglosem Weaning; schwer dislozierte Frakturen mit therapierefraktären Schmerzen, Thoraxwanddeformität oder Volumenverlust trotz guter Analgesie; symptomatische Pseudarthrose. Platten oder intramedulläre Schienen, idealerweise innerhalb von 72 Stunden. Leitlinien empfehlen die SSRF beim instabilen Thorax des Erwachsenen, um Mortalität, Beatmungstage und Pneumonien zu senken.

Nachbehandlung

Die Schmerzen klingen meist über 3–6 Wochen ab; Kontaktsport für 6–8 Wochen meiden.

Komplikationen

• Pneumonie und respiratorische Insuffizienz (ältere Patienten)
• Residueller Hämatothorax und Empyem
• Verzögerter Pneumothorax oder Hämatothorax
• Chronische Schmerzen, Interkostalneuralgie
• Pseudarthrose