Fractures du sternum

La plupart des fractures du sternum sont des fractures transversales du corps ou de la jonction manubrio-sternale, dues à un choc direct sur la face antérieure du thorax. Isolées, elles sont généralement bénignes, mais elles signent un impact à haute énergie : rechercher une contusion cardiaque, des fractures du rachis thoracique et d'autres lésions thoraciques.

Mécanisme

Volant ou ceinture de sécurité lors de collisions frontales, chocs directs ; lésions en flexion–compression du rachis thoracique (fracture indirecte) ; fractures par insuffisance osseuse chez les patients ostéoporotiques et cyphotiques.

Clinique

• Douleur thoracique antérieure, sensibilité, parfois marche d’escalier palpable ou crépitation.
• Dépister une contusion cardiaque : ECG 12 dérivations et troponine à l'admission ; si les deux sont normaux, une lésion cardiaque significative est très improbable. Échocardiographie en cas d'arythmie, d'instabilité hémodynamique ou de résultats anormaux.
• Examiner et imager le rachis thoracique : une fracture déplacée du sternum par mécanisme de flexion est souvent associée à une fracture du rachis thoracique.

Imagerie

• Profil du sternum (le cliché thoracique de face la manque généralement).
• Scanner thoracique avec reconstructions sagittales en traumatologie grave.
• ECG 12 dérivations et troponine pour la contusion cardiaque ; échocardiographie si anomalie ou instabilité.

• Profil du sternum : le cliché clé (la fracture est souvent invisible sur la radiographie thoracique de face).
• Scanner thoracique avec reconstructions sagittales en traumatologie grave ; rechercher un hématome rétrosternal et une lésion médiastinale (angioscanner si suspicion).
• L'échographie peut montrer une marche corticale au lit du patient.

Classification

Localisation

Manubrium, jonction manubrio-sternale, corps (le plus fréquent), processus xiphoïde.

Déplacement

Non déplacée, ou déplacée avec chevauchement des fragments (généralement le fragment inférieur en avant du supérieur).

Luxation manubrio-sternale

Type 1 : corps déplacé en arrière du manubrium (choc direct). Type 2 : corps en avant du manubrium (indirect, flexion–compression avec fracture du rachis thoracique).

Types en 3D

Fracture transversale non déplacée (corps)

La forme la plus fréquente : un trait transversal à travers la partie haute du corps. Contrôler ECG et troponine ; analgésie.

Transversale déplacée (corps)

Le fragment inférieur est déplacé en avant par rapport au fragment supérieur. Rechercher une fracture du rachis thoracique et un hématome rétrosternal ; ostéosynthèse par plaque si instable ou très douloureuse.

Luxation manubrio-sternale (type 1)

Le corps est refoulé en arrière du manubrium par un choc direct. Généralement réduit et fixé s'il est déplacé ; exclure une lésion médiastinale.

Traitement

Non chirurgical (la plupart)

Antalgie, kinésithérapie respiratoire ; les patients avec une fracture isolée non déplacée et un ECG et une troponine normaux peuvent généralement rentrer à domicile.

Chirurgical

Déplacement important avec instabilité ou déformation, douleur rebelle, retentissement respiratoire, « volet sternal » instable ou pseudarthrose douloureuse : réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure.

Suites

Les symptômes cèdent en 6–12 semaines ; pas de port de charges > 5 kg ni de sports de contact pendant environ 6 semaines après fixation.

Complications

• Contusion cardiaque (arythmie, contusion myocardique)
• Pseudarthrose ou cal vicieux douloureux
• Fracture du rachis thoracique méconnue
• Hématome rétrosternal, rarement lésion vasculaire médiastinale