La via ottica e i deficit del campo visivo

1. Dalla retina alla corteccia

Ogni nervo ottico porta le fibre di un occhio. Nel chiasma le fibre nasali si incrociano, quindi ciascun tratto ottico porta la metà opposta del mondo visivo di entrambi gli occhi. I tratti fanno sinapsi nei corpi genicolati laterali del talamo; la radiazione ottica si apre a ventaglio attraverso i lobi temporale e parietale fino alla corteccia visiva lungo il solco calcarino. Tocca una lesione nel pannello.

L’angolo del chirurgo: La regola: una lesione davanti al chiasma colpisce un occhio (una lesione dove il nervo ottico si unisce al chiasma può aggiungere un difetto temporale superiore nell'altro occhio — scotoma giunzionale); a livello del chiasma, entrambi i campi temporali; dietro di esso, la stessa metà del campo in entrambi gli occhi (omonima).

2. Nervo ottico

Una lesione di un nervo ottico rende cieco o offuscato quell'occhio: neurite ottica (spesso una giovane donna con dolore ai movimenti oculari e colori sbiaditi — pensa alla sclerosi multipla), neuropatia ottica ischemica nei pazienti più anziani (oltre i 50 anni: escludi in giornata l'arterite a cellule giganti — VES, PCR — e inizia gli steroidi se sospettata, per proteggere l'altro occhio), o compressione da parte di un tumore. La neurite ottica dà tipicamente uno scotoma centrale piuttosto che una perdita totale.

L’angolo del chirurgo: Test della luce alternante: entrambe le pupille si dilatano quando la luce passa sull'occhio colpito (difetto pupillare afferente relativo).

3. Chiasma ottico

Una compressione del chiasma dal basso o dall'alto interrompe le fibre nasali crociate, che portano entrambi i campi temporali: emianopsia bitemporale. Un adenoma ipofisario che spinge dal basso colpisce prima i quadranti temporali superiori; un craniofaringioma, più spesso dall'alto, quelli inferiori.

L’angolo del chirurgo: Il deficit bitemporale passa facilmente inosservato — i pazienti urtano oggetti su entrambi i lati. Esamina il campo visivo per confronto in chiunque abbia cefalea cronica, amenorrea e galattorrea, o tratti acromegalici.

4. Tratto ottico e corpo genicolato laterale

Dietro il chiasma, il tratto ottico sinistro porta la metà destra del mondo visivo da entrambi gli occhi al corpo genicolato laterale sinistro. Una lesione qui dà un'emianopsia omonima destra, spesso incongrua (i due campi non sono identici) perché le fibre provenienti da punti corrispondenti non sono ancora allineate.

L’angolo del chirurgo: Una lesione del tratto ottico può dare anche un difetto pupillare afferente relativo nell'occhio controlaterale, perché le fibre che si incrociano sono più numerose di quelle che restano omolaterali.

5. Ansa di Meyer: il lobo temporale

Le fibre inferiori della radiazione ottica, che portano il campo superiore, compiono un'ansa in avanti attorno al corno temporale del ventricolo laterale (ansa di Meyer) prima di dirigersi indietro. Una lesione temporale sinistra dà una quadrantanopsia omonima superiore destra: "pie in the sky".

L’angolo del chirurgo: La lobectomia temporale anteriore per epilessia può sezionare l'ansa di Meyer; il campo visivo residuo decide se il paziente può guidare.

6. La radiazione parietale

Le fibre superiori della radiazione ottica, che portano il campo inferiore, decorrono dritte all'indietro attraverso il lobo parietale. Una lesione parietale sinistra dà una quadrantanopsia omonima inferiore destra: "pie on the floor", spesso con altri segni parietali.

L’angolo del chirurgo: Con una lesione parietale destra, il paziente può anche ignorare del tutto il lato sinistro — esamina separatamente i campi visivi e la negligenza.

7. La corteccia visiva

La corteccia visiva sinistra, lungo il solco calcarino, vede la metà destra del mondo. Un infarto occipitale dà un'emianopsia omonima destra, di solito congrua e spesso con risparmio della macula, la cui ampia rappresentazione al polo occipitale può ricevere sangue anche dall'arteria cerebrale media.

L’angolo del chirurgo: Causa più comune: un ictus dell'arteria cerebrale posteriore. Perdita di entrambi i lobi occipitali: cecità corticale con riflessi pupillari conservati.