La vía visual y los defectos del campo visual

1. De la retina a la corteza

Cada nervio óptico lleva un ojo. En el quiasma se cruzan las fibras nasales, de modo que cada cintilla óptica lleva la mitad opuesta del mundo visual de ambos ojos. Las cintillas hacen sinapsis en los cuerpos geniculados laterales del tálamo; la radiación óptica se abre en abanico a través de los lóbulos temporal y parietal hasta la corteza visual a lo largo del surco calcarino. Toca una lesión en el panel.

El rincón del cirujano: La regla: una lesión por delante del quiasma afecta a un ojo (una lesión donde el nervio óptico se une al quiasma puede añadir un defecto temporal superior en el otro ojo: escotoma de unión); en el quiasma, ambos campos temporales; por detrás, la misma mitad del campo en ambos ojos (homónima).

2. Nervio óptico

La lesión de un nervio óptico ciega o nubla ese ojo: neuritis óptica (a menudo una mujer joven con dolor con los movimientos oculares y colores desvaídos: piensa en esclerosis múltiple), neuropatía óptica isquémica en pacientes mayores (por encima de 50 años: descarta una arteritis de células gigantes el mismo día, con VSG y PCR, e inicia corticoides si se sospecha, para proteger el otro ojo) o compresión por un tumor. La neuritis óptica suele producir un escotoma central más que una pérdida total.

El rincón del cirujano: Prueba de la linterna oscilante: ambas pupilas se dilatan cuando la luz pasa al ojo afectado (defecto pupilar aferente relativo).

3. Quiasma óptico

La presión sobre el quiasma desde abajo o desde arriba interrumpe las fibras nasales que se cruzan, que llevan ambos campos temporales: hemianopsia bitemporal. Un adenoma hipofisario que empuja desde abajo afecta primero a los cuadrantes temporales superiores; un craneofaringioma, más a menudo desde arriba, a los inferiores.

El rincón del cirujano: La pérdida bitemporal pasa fácilmente desapercibida: los pacientes chocan con objetos a ambos lados. Explora los campos por confrontación en cualquier paciente con cefalea crónica, amenorrea y galactorrea, o rasgos acromegálicos.

4. Cintilla óptica y cuerpo geniculado lateral

Por detrás del quiasma, la cintilla óptica izquierda lleva la mitad derecha del mundo visual de ambos ojos al cuerpo geniculado lateral izquierdo. Una lesión aquí produce una hemianopsia homónima derecha, a menudo incongruente (los dos campos no son idénticos) porque las fibras de puntos correspondientes aún no están alineadas.

El rincón del cirujano: Una lesión de la cintilla óptica también puede producir un defecto pupilar aferente relativo en el ojo opuesto, porque cruzan más fibras de las que permanecen homolaterales.

5. Asa de Meyer: el lóbulo temporal

Las fibras inferiores de la radiación óptica, que llevan el campo superior, forman un asa hacia delante alrededor del asta temporal del ventrículo lateral (asa de Meyer) antes de dirigirse hacia atrás. Una lesión temporal izquierda produce una cuadrantanopsia homónima superior derecha: «pie in the sky».

El rincón del cirujano: La lobectomía temporal anterior por epilepsia puede seccionar el asa de Meyer; el campo visual residual decide si el paciente puede conducir.

6. La radiación parietal

Las fibras superiores de la radiación óptica, que llevan el campo inferior, se dirigen directamente hacia atrás a través del lóbulo parietal. Una lesión parietal izquierda produce una cuadrantanopsia homónima inferior derecha: «pie on the floor», a menudo con otros signos parietales.

El rincón del cirujano: Con una lesión parietal derecha, el paciente también puede ignorar por completo el lado izquierdo — explora los campos y la heminegligencia por separado.

7. La corteza visual

La corteza visual izquierda, a lo largo del surco calcarino, ve la mitad derecha del mundo. Un infarto occipital produce una hemianopsia homónima derecha, habitualmente congruente y a menudo con respeto macular, ya que la amplia representación de la mácula en el polo occipital puede recibir también sangre de la arteria cerebral media.

El rincón del cirujano: Causa más frecuente: un ictus de la arteria cerebral posterior. Si se pierden ambos lóbulos occipitales: ceguera cortical con reflejos pupilares conservados.