Die Sehbahn und Gesichtsfelddefekte

1. Von der Retina zum Kortex

Jeder N. opticus führt die Fasern eines Auges. Im Chiasma kreuzen die nasalen Fasern, sodass jeder Tractus opticus die gegenüberliegende Hälfte der visuellen Welt von beiden Augen führt. Die Tractus werden in den Corpora geniculata lateralia des Thalamus umgeschaltet; die Sehstrahlung fächert sich durch Temporal- und Parietallappen zur Sehrinde am Sulcus calcarinus auf. Tippen Sie im Panel auf eine Läsion.

Aus der Chirurgie: Die Regel: Eine Läsion vor dem Chiasma betrifft ein Auge (eine Läsion am Übergang des N. opticus ins Chiasma kann einen oberen temporalen Defekt am anderen Auge hinzufügen – junktionales Skotom); am Chiasma beide temporalen Gesichtsfelder; dahinter dieselbe Gesichtsfeldhälfte an beiden Augen (homonym).

2. N. opticus

Eine Schädigung eines Sehnervs macht dieses Auge blind oder verschwommen: Optikusneuritis (oft eine junge Frau mit Bulbusbewegungsschmerz und blassen Farben – an multiple Sklerose denken), ischämische Optikusneuropathie bei älteren Patienten (über 50: am selben Tag eine Riesenzellarteriitis ausschliessen – BSR, CRP – und bei Verdacht Steroide beginnen, um das andere Auge zu schützen) oder Kompression durch einen Tumor. Eine Optikusneuritis verursacht typischerweise eher ein Zentralskotom als einen vollständigen Ausfall.

Aus der Chirurgie: Swinging-Flashlight-Test: Beide Pupillen erweitern sich, wenn das Licht auf das betroffene Auge schwenkt (relativer afferenter Pupillendefekt).

3. Chiasma opticum

Druck auf das Chiasma von unten oder oben unterbricht die kreuzenden nasalen Fasern, die beide temporalen Gesichtsfelder führen: bitemporale Hemianopsie. Ein von unten nach oben drückendes Hypophysenadenom betrifft zuerst die oberen temporalen Quadranten; ein Kraniopharyngeom, häufiger von oben, die unteren.

Aus der Chirurgie: Ein bitemporaler Ausfall wird leicht übersehen – die Patienten stossen auf beiden Seiten an. Das Gesichtsfeld fingerperimetrisch prüfen bei jedem mit chronischen Kopfschmerzen, Amenorrhö und Galaktorrhö oder akromegalen Zügen.

4. Tractus opticus und Corpus geniculatum laterale

Hinter dem Chiasma führt der linke Tractus opticus die rechte Hälfte der visuellen Welt von beiden Augen zum linken Corpus geniculatum laterale. Eine Läsion hier verursacht eine homonyme Hemianopsie nach rechts, oft inkongruent (die beiden Gesichtsfelder nicht identisch), weil die Fasern korrespondierender Netzhautpunkte noch nicht zusammenliegen.

Aus der Chirurgie: Eine Läsion des Tractus opticus kann auch einen relativen afferenten Pupillendefekt am Gegenauge verursachen, weil mehr Fasern kreuzen als ungekreuzt bleiben.

5. Meyer-Schleife: der Temporallappen

Die unteren Fasern der Sehstrahlung, die das obere Gesichtsfeld führen, ziehen in einer Schleife nach vorn um das Unterhorn des Seitenventrikels (Meyer-Schleife), bevor sie nach hinten verlaufen. Eine linke Temporallappenläsion verursacht eine homonyme Quadrantenanopsie nach rechts oben: «pie in the sky».

Aus der Chirurgie: Eine anteriore Temporallappenresektion bei Epilepsie kann die Meyer-Schleife durchtrennen; das verbleibende Gesichtsfeld entscheidet, ob der Patient Auto fahren darf.

6. Die parietale Sehstrahlung

Die oberen Fasern der Sehstrahlung, die das untere Gesichtsfeld führen, ziehen gerade nach hinten durch den Parietallappen. Eine linke Parietallappenläsion verursacht eine homonyme Quadrantenanopsie nach rechts unten: «pie on the floor», oft mit weiteren parietalen Zeichen.

Aus der Chirurgie: Bei einer rechtsparietalen Läsion kann der Patient zudem die linke Seite gänzlich vernachlässigen — Gesichtsfelder und Neglect getrennt prüfen.

7. Der visuelle Kortex

Der linke visuelle Kortex entlang des Sulcus calcarinus sieht die rechte Hälfte der Welt. Ein Okzipitalinfarkt verursacht eine homonyme Hemianopsie nach rechts, meist kongruent und oft mit Aussparung der Makula, deren grosse Repräsentation am Okzipitalpol auch Blut aus der A. cerebri media erhalten kann.

Aus der Chirurgie: Häufigste Ursache: ein Infarkt der A. cerebri posterior. Ausfall beider Okzipitallappen: kortikale Blindheit mit erhaltenen Pupillenreflexen.