Les voies visuelles et les déficits du champ visuel

1. De la rétine au cortex

Chaque nerf optique transporte les fibres d’un œil. Au chiasma, les fibres nasales croisent, de sorte que chaque bandelette optique transporte la moitié opposée du champ visuel des deux yeux. Les bandelettes font synapse dans les corps géniculés latéraux du thalamus ; la radiation optique s’étale à travers les lobes temporal et pariétal jusqu’au cortex visuel le long du sillon calcarin. Touchez une lésion dans le panneau.

Le coin du chirurgien: La règle : une lésion en avant du chiasma touche un seul œil (une lésion à la jonction du nerf optique et du chiasma peut ajouter un déficit temporal supérieur dans l’autre œil — scotome jonctionnel) ; au niveau du chiasma, les deux champs temporaux ; en arrière, la même moitié du champ des deux yeux (homonyme).

2. Nerf optique

Une atteinte d’un nerf optique rend cet œil aveugle ou flou : névrite optique (souvent une jeune femme avec douleur aux mouvements oculaires et couleurs délavées — penser à la sclérose en plaques), neuropathie optique ischémique chez le patient âgé (après 50 ans : éliminer le jour même une artérite à cellules géantes — VS, CRP — et débuter une corticothérapie en cas de suspicion, pour protéger l’autre œil), ou compression tumorale. La névrite optique donne typiquement un scotome central plutôt qu’une perte totale.

Le coin du chirurgien: Test de la lampe oscillante : les deux pupilles se dilatent lorsque la lumière passe sur l’œil atteint (déficit pupillaire afférent relatif).

3. Chiasma optique

Une compression du chiasma par en dessous ou par au-dessus interrompt les fibres nasales croisées, qui portent les deux champs temporaux : hémianopsie bitemporale. Un adénome hypophysaire poussant par en dessous atteint d’abord les quadrants temporaux supérieurs ; un craniopharyngiome, plus souvent par au-dessus, les inférieurs.

Le coin du chirurgien: Une amputation bitemporale passe facilement inaperçue — les patients se heurtent aux objets des deux côtés. Tester le champ visuel par confrontation chez tout patient présentant des céphalées chroniques, une aménorrhée et une galactorrhée, ou un aspect acromégalique.

4. Tractus optique et corps géniculé latéral

En arrière du chiasma, la bandelette optique gauche transporte la moitié droite du monde visuel des deux yeux vers le corps géniculé latéral gauche. Une lésion ici donne une hémianopsie latérale homonyme droite, souvent incongruente (les deux champs ne sont pas identiques), car les fibres provenant de points correspondants ne sont pas encore alignées.

Le coin du chirurgien: Une lésion de la bandelette optique peut aussi donner un déficit pupillaire afférent relatif dans l’œil controlatéral, car davantage de fibres croisent qu’elles ne restent homolatérales.

5. Anse de Meyer : le lobe temporal

Les fibres inférieures de la radiation optique, qui portent le champ supérieur, font une boucle vers l’avant autour de la corne temporale du ventricule latéral (anse de Meyer) avant de repartir en arrière. Une lésion temporale gauche donne une quadranopsie homonyme supérieure droite : « pie in the sky ».

Le coin du chirurgien: La lobectomie temporale antérieure pour épilepsie peut sectionner la boucle de Meyer ; le champ visuel résiduel détermine si le patient peut conduire.

6. La radiation pariétale

Les fibres supérieures de la radiation optique, qui portent le champ inférieur, cheminent directement en arrière à travers le lobe pariétal. Une lésion pariétale gauche donne une quadranopsie homonyme inférieure droite : « pie on the floor », souvent avec d’autres signes pariétaux.

Le coin du chirurgien: En cas de lésion pariétale droite, le patient peut aussi négliger totalement le côté gauche — testez séparément les champs visuels et la négligence.

7. Le cortex visuel

Le cortex visuel gauche, le long du sillon calcarin, voit la moitié droite du monde. Un infarctus occipital donne une hémianopsie latérale homonyme droite, habituellement congruente et épargnant souvent la macula, dont la vaste représentation au pôle occipital peut aussi être vascularisée par l’artère cérébrale moyenne.

Le coin du chirurgien: Cause la plus fréquente : un AVC de l’artère cérébrale postérieure. Perte des deux lobes occipitaux : cécité corticale avec réflexes pupillaires conservés.