La distorsione della caviglia: legamenti, tendini e nervi della caviglia e del piede

1. La pinza malleolare e le ossa da palpare

L'articolazione tibio-tarsica è una pinza: la tibia (con il malleolo mediale) e il perone (malleolo laterale, che scende più in basso) abbracciano la troclea dell'astragalo. La troclea è più larga anteriormente, per cui l'articolazione è più stabile in dorsiflessione e più lassa in flessione plantare, quando avviene la maggior parte delle distorsioni. Sotto di essa, l'articolazione sottoastragalica permette al calcagno di inclinarsi in dentro e in fuori.

L’angolo del chirurgo: Regole di Ottawa per la caviglia: radiografia solo se c'è dolore nella zona malleolare con dolorabilità ossea al margine posteriore o all'apice di uno dei due malleoli (6 cm distali), oppure incapacità di fare quattro passi; radiografia del piede se sono dolenti la base del 5° metatarso o lo scafoide. Sensibilità vicina al 100% per le fratture clinicamente rilevanti.

2. Distorsione in inversione: i legamenti laterali si rompono in sequenza

Con il piede in flessione plantare e inversione, il legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA) è teso e quasi verticale: si rompe per primo (circa due terzi delle distorsioni sono lesioni isolate del LPAA). Con una forza maggiore cede anche il legamento peroneo-calcaneare (LPC); il robusto legamento peroneo-astragalico posteriore (LPAP) si rompe solo nelle lussazioni.

L’angolo del chirurgo: Visita il paziente 4–5 giorni dopo il trauma, quando gonfiore e dolore si sono ridotti: il test del cassetto anteriore (LPAA) e il talar tilt test (LPC) sono allora molto più affidabili. Le distorsioni di grado I–III si trattano in modo funzionale: breve protezione con tutore, carico precoce, poi rieducazione propriocettiva e dei peronieri. Chirurgia (riparazione secondo Broström) solo per l'instabilità cronica.

3. Distorsione alta della caviglia: la sindesmosi

Al di sopra dell'articolazione, tibia e perone distali sono uniti dalla sindesmosi: il legamento tibio-peroneale antero-inferiore (LTPAI), quello posteriore con la sua porzione trasversa profonda e il legamento interosseo, che prosegue nella membrana interossea. La rotazione esterna del piede (calcio, sci) costringe l'astragalo a spingere via il perone e la lacera.

L’angolo del chirurgo: Dolore sopra la rima articolare, squeeze test positivo (comprimere tibia e perone a metà polpaccio provoca dolore alla caviglia) e dolore alla rotazione esterna. La guarigione richiede il doppio del tempo di una distorsione laterale. Palpa sempre tutto il perone fino al ginocchio: una lesione mediale con frattura alta del perone è una lesione di Maisonneuve e richiede una fissazione.

4. Eversione: il legamento deltoideo

Sul versante mediale il legamento deltoideo, a forma di ventaglio, origina dal malleolo mediale: superficialmente verso lo scafoide (tibio-navicolare) e il sustentaculum tali (tibio-calcaneare), in profondità verso l'astragalo (tibio-astragalico posteriore). È molto più robusto dei legamenti laterali; le lesioni isolate sono rare.

L’angolo del chirurgo: Un dolore mediale dopo una «distorsione» indica una lesione più grave: cerca una frattura del malleolo laterale (Weber B) e misura lo spazio chiaro mediale in una proiezione sotto carico o sotto stress (> 4–5 mm = deltoideo rotto = caviglia instabile).

5. Non ogni distorsione è della caviglia: Chopart e il 5° metatarso

Lo stesso movimento distorsivo può lesionare il mesopiede. Il legamento biforcato (fasci calcaneo-navicolare e calcaneo-cuboideo) si trova circa 2 cm davanti al LPAA e può avulsionare il processo anteriore del calcagno. Il peroneo breve si inserisce sulla base del 5° metatarso e può strapparla.

L’angolo del chirurgo: Palpa punto per punto: LPAA, LPC, legamento biforcato, base del 5° metatarso, scafoide. Un'avulsione della tuberosità (zona 1) si tratta con una scarpa a suola rigida; una frattura di Jones (zona 2) guarisce male e negli atleti viene spesso fissata chirurgicamente.

6. I tendini peronieri: il legamento laterale dinamico

Il peroneo lungo e il peroneo breve decorrono in una doccia dietro il malleolo laterale, trattenuti dal retinacolo superiore dei peronieri. Everteno il piede e sono la difesa attiva contro l'inversione: il breve si inserisce sul 5° metatarso, il lungo passa sotto il cuboide fino al 1° metatarso e al cuneiforme mediale.

L’angolo del chirurgo: Dolore e scatti dietro il malleolo dopo una distorsione fanno pensare a una lesione o lussazione dei tendini peronieri (retinacolo lacerato), spesso misconosciuta. Il rinforzo dei peronieri e l'allenamento dell'equilibrio dopo ogni distorsione dimezzano il rischio di recidiva.

7. Dietro il malleolo mediale: tendini, arteria e nervo tibiale

Dall'avanti all'indietro, dietro il malleolo mediale: tibiale posteriore, flessore lungo delle dita, arteria e vene tibiali posteriori con il nervo tibiale, e flessore lungo dell'alluce («Tom, Dick And Very Nervous Harry»: Tibiale, Dita, Arteria, Vene, Nervo, Hallux). Sotto il retinacolo dei flessori questo è il tunnel tarsale; il nervo si divide poi nei nervi plantari mediale e laterale.

L’angolo del chirurgo: Palpa il polso tibiale posteriore a metà strada tra il malleolo e il tendine d'Achille. Una «distorsione» in cui il paziente non riesce a darsi la spinta può essere una rottura dell'Achille: esegui il test di Thompson (comprimendo il polpaccio, il piede deve flettersi plantarmente).

8. Nervi a rischio intorno alla caviglia

Il nervo peroneo superficiale perfora la fascia circa 10–12 cm sopra il malleolo laterale e incrocia la faccia anteriore della caviglia fino al dorso del piede. Il nervo surale decorre dietro il malleolo laterale insieme alla vena piccola safena. Il nervo peroneo profondo e l'arteria dorsale del piede (pedidia) decorrono anteriormente, sotto i tendini estensori, fino al primo spazio intermetatarsale.

L’angolo del chirurgo: Una grave distorsione in inversione può stirare il nervo peroneo superficiale (ipoestesia del dorso del piede). È a rischio anche con il portale artroscopico anterolaterale e con gli accessi laterali; fletti plantarmente e inverti il piede per vederlo sotto la cute prima di incidere.