El esguince de tobillo: ligamentos, tendones y nervios del tobillo y del pie

1. La mortaja tibioperonea y los huesos que debes palpar

La articulación tibioperoneoastragalina es una mortaja: la tibia (con el maléolo medial) y el peroné (maléolo lateral, que desciende más) abrazan la cúpula del astrágalo. La cúpula es más ancha por delante, de modo que la articulación es más estable en flexión dorsal y más laxa en flexión plantar, cuando se producen la mayoría de los esguinces. Por debajo, la articulación subastragalina permite inclinar el talón hacia dentro y hacia fuera.

El rincón del cirujano: Reglas de Ottawa para el tobillo: radiografía solo si hay dolor en la zona maleolar con dolor a la palpación ósea en el borde posterior o la punta de cualquiera de los maléolos (6 cm distales), o incapacidad para dar cuatro pasos; radiografía del pie si duele a la palpación la base del 5.º metatarsiano o el escafoides. Sensibilidad cercana al 100 % para fracturas clínicamente relevantes.

2. Esguince en inversión: los ligamentos laterales se rompen en orden

Con el pie en flexión plantar e inversión, el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) está tenso y casi vertical: es el primero en romperse (alrededor de dos tercios de los esguinces son roturas aisladas del LPAA). Con más fuerza también cede el ligamento peroneocalcáneo (LPC); el robusto ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) solo se rompe en las luxaciones.

El rincón del cirujano: Explora a los 4–5 días de la lesión, cuando la tumefacción y el dolor han cedido: la prueba del cajón anterior (LPAA) y el bostezo astragalino o talar tilt (LPC) son entonces mucho más fiables. Los esguinces de grado I–III se tratan de forma funcional: protección breve con ortesis, carga precoz y después entrenamiento propioceptivo y de los peroneos. Cirugía (reparación de Broström) solo en la inestabilidad crónica.

3. Esguince alto de tobillo: la sindesmosis

Por encima de la articulación, la tibia y el peroné distales están unidos por la sindesmosis: el ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI), el posterior con su porción transversa profunda y el ligamento interóseo, que se continúa con la membrana interósea. La rotación externa del pie (fútbol, esquí) obliga al astrágalo a separar el peroné y la rompe.

El rincón del cirujano: Dolor por encima de la interlínea articular, squeeze test positivo (comprimir tibia y peroné a mitad de la pantorrilla provoca dolor en el tobillo) y dolor a la rotación externa. La recuperación dura el doble que la de un esguince lateral. Palpa siempre todo el peroné hasta la rodilla: una lesión medial con una fractura alta de peroné es una lesión de Maisonneuve y requiere fijación.

4. Eversión: el ligamento deltoideo

En la cara medial, el ligamento deltoideo, en forma de abanico, parte del maléolo medial: superficialmente hacia el escafoides (tibioescafoideo) y el sustentaculum tali (tibiocalcáneo), y en profundidad hacia el astrágalo (tibioastragalino posterior). Es mucho más fuerte que los ligamentos laterales; las roturas aisladas son raras.

El rincón del cirujano: El dolor medial tras un «esguince» indica una lesión más grave: busca una fractura del maléolo lateral (Weber B) y mide el espacio claro medial en una proyección en carga o de estrés (> 4–5 mm = deltoideo roto = tobillo inestable).

5. No todo esguince es del tobillo: Chopart y el 5.º metatarsiano

El mismo giro puede lesionar el mediopié. El ligamento bifurcado (fascículos calcaneoescafoideo y calcaneocuboideo) se sitúa unos 2 cm por delante del LPAA y puede arrancar la apófisis anterior del calcáneo. El peroneo lateral corto se inserta en la base del 5.º metatarsiano y puede avulsionarla.

El rincón del cirujano: Palpa punto por punto: LPAA, LPC, ligamento bifurcado, base del 5.º metatarsiano, escafoides. Una avulsión de la tuberosidad (zona 1) se trata con un zapato de suela rígida; una fractura de Jones (zona 2) consolida mal y en deportistas a menudo se fija quirúrgicamente.

6. Los tendones peroneos: el ligamento lateral dinámico

Los peroneos lateral largo y corto discurren por un surco detrás del maléolo lateral, sujetos por el retináculo peroneo superior. Evierten el pie y son la defensa activa frente a la inversión: el corto se inserta en el 5.º metatarsiano y el largo cruza por debajo del cuboides hasta el 1.er metatarsiano y la cuña medial.

El rincón del cirujano: El dolor y los chasquidos detrás del maléolo tras un esguince sugieren una rotura o luxación de los tendones peroneos (retináculo roto), que a menudo pasa desapercibida. El fortalecimiento de los peroneos y el entrenamiento del equilibrio tras cada esguince reducen a la mitad el riesgo de recidiva.

7. Detrás del maléolo medial: tendones, arteria y nervio tibial

De delante atrás, detrás del maléolo medial: tibial posterior, flexor largo de los dedos, la arteria y las venas tibiales posteriores con el nervio tibial, y el flexor largo del dedo gordo («Tom, Dick And Very Nervous Harry»: Tibial, Dedos, Arteria, Venas, Nervio, Hallux). Bajo el retináculo flexor forman el túnel tarsiano; después, el nervio se divide en los nervios plantares medial y lateral.

El rincón del cirujano: Palpa el pulso tibial posterior a medio camino entre el maléolo y el tendón de Aquiles. Un «esguince» en el que el paciente no puede impulsarse puede ser una rotura del Aquiles: haz la prueba de Thompson (al comprimir la pantorrilla, el pie debe flexionarse en plantar).

8. Nervios en riesgo alrededor del tobillo

El nervio peroneo superficial perfora la fascia unos 10–12 cm por encima del maléolo lateral y cruza la cara anterior del tobillo hacia el dorso del pie. El nervio sural discurre por detrás del maléolo lateral junto a la vena safena menor. El nervio peroneo profundo y la arteria pedia discurren por delante, bajo los tendones extensores, hasta el primer espacio interdigital.

El rincón del cirujano: Un esguince grave en inversión puede elongar el nervio peroneo superficial (hipoestesia en el dorso del pie). También está en riesgo con el portal artroscópico anterolateral y los abordajes laterales; flexiona en plantar e invierte el pie para verlo bajo la piel antes de incidir.