Die OSG-Distorsion: Bänder, Sehnen und Nerven von Sprunggelenk und Fuss

1. Die Malleolengabel und die Knochen, die Sie palpieren müssen

Das obere Sprunggelenk (OSG) ist eine Gabel: Die Tibia (mit dem Malleolus medialis) und die Fibula (Malleolus lateralis, der weiter nach distal reicht) umfassen die Talusrolle. Die Talusrolle ist vorne breiter, daher ist das Gelenk in Dorsalextension am stabilsten und in Plantarflexion am lockersten – dann passieren die meisten Distorsionen. Darunter erlaubt das untere Sprunggelenk (USG, Subtalargelenk) das Kippen der Ferse nach innen und aussen.

Aus der Chirurgie: Ottawa Ankle Rules: Röntgen nur bei Schmerzen in der Malleolenregion mit Druckdolenz an der Hinterkante oder Spitze eines der beiden Malleolen (distale 6 cm) oder Unfähigkeit, vier Schritte zu gehen; Röntgen des Fusses bei Druckdolenz der Basis Metatarsale V oder des Os naviculare. Sensitivität nahe 100 % für klinisch relevante Frakturen.

2. Supinationstrauma: Die Aussenbänder reissen in fester Reihenfolge

In Plantarflexion und Supination ist das Lig. fibulotalare anterius (LFTA) gespannt und steht fast senkrecht: Es reisst zuerst (etwa zwei Drittel der Distorsionen sind isolierte LFTA-Rupturen). Bei grösserer Krafteinwirkung reisst auch das Lig. fibulocalcaneare (LFC); das kräftige Lig. fibulotalare posterius (LFTP) reisst nur bei Luxationen.

Aus der Chirurgie: Untersuchen Sie 4–5 Tage nach dem Trauma, wenn Schwellung und Schmerzen abgeklungen sind: Vordere Schublade (LFTA) und Talar Tilt (LFC) sind dann deutlich zuverlässiger. Distorsionen Grad I–III werden funktionell behandelt: kurzzeitiger Schutz mit Orthese, frühe Belastung, danach propriozeptives Training und Peronealtraining. Operation (Broström-Rekonstruktion) nur bei chronischer Instabilität.

3. Hohe Sprunggelenksdistorsion: die Syndesmose

Oberhalb des Gelenks sind distale Tibia und Fibula durch die Syndesmose verbunden: die vordere Syndesmose (Lig. tibiofibulare anterius, LTFA), die hintere Syndesmose (LTFP) mit ihrem tiefen transversen Anteil und das Lig. interosseum, das sich in die Membrana interossea fortsetzt. Eine Aussenrotation des Fusses (Fussball, Skifahren) zwingt den Talus, die Fibula wegzudrücken, und zerreisst sie.

Aus der Chirurgie: Schmerzen oberhalb des Gelenkspalts, positiver Squeeze-Test (Kompression von Tibia und Fibula auf Wadenmitte schmerzt am Sprunggelenk) und Schmerzen bei Aussenrotation. Die Heilung dauert doppelt so lange wie bei einer lateralen Distorsion. Immer die ganze Fibula bis zum Knie palpieren: Eine mediale Verletzung mit hoher Fibulafraktur ist eine Maisonneuve-Fraktur und muss operativ stabilisiert werden.

4. Eversion: das Lig. deltoideum (Innenband)

Medial zieht das fächerförmige Lig. deltoideum vom Malleolus medialis: oberflächlich zum Os naviculare (Pars tibionavicularis) und zum Sustentaculum tali (Pars tibiocalcanea), in der Tiefe zum Talus (Pars tibiotalaris posterior). Es ist wesentlich kräftiger als die Aussenbänder; isolierte Rupturen sind selten.

Aus der Chirurgie: Mediale Schmerzen nach einer «Distorsion» bedeuten eine schwerere Verletzung: Nach einer Fraktur des Malleolus lateralis (Weber B) suchen und den medialen Gelenkspalt (Medial Clear Space) auf einer belasteten oder gehaltenen Aufnahme messen (> 4–5 mm = Lig. deltoideum gerissen = instabiles Sprunggelenk).

5. Nicht jede Distorsion betrifft das OSG: Chopart-Gelenk und Metatarsale V

Derselbe Verdrehmechanismus kann den Mittelfuss verletzen. Das Lig. bifurcatum (Pars calcaneonavicularis und Pars calcaneocuboidea) liegt etwa 2 cm vor dem LFTA und kann den Processus anterior calcanei ausreissen. Der M. fibularis brevis setzt an der Basis Metatarsale V an und kann sie abreissen.

Aus der Chirurgie: Punkt für Punkt palpieren: LFTA, LFC, Lig. bifurcatum, Basis Metatarsale V, Os naviculare. Ein Ausriss der Tuberositas (Zone 1) wird in einem Schuh mit steifer Sohle behandelt; eine Jones-Fraktur (Zone 2) heilt schlecht und wird bei Sportlern oft operativ versorgt.

6. Die Peronealsehnen: das dynamische Aussenband

Die Mm. fibulares (peronei) longus und brevis verlaufen in einer Rinne hinter dem Malleolus lateralis, gehalten vom Retinaculum musculorum fibularium superius. Sie pronieren den Fuss und sind der aktive Schutz gegen die Supination: Der Brevis setzt an Metatarsale V an, der Longus zieht unter dem Os cuboideum zu Metatarsale I und zum Os cuneiforme mediale.

Aus der Chirurgie: Schmerzen und Schnappen hinter dem Malleolus nach einer Distorsion sprechen für eine Ruptur oder Luxation der Peronealsehnen (Retinaculum gerissen) – oft übersehen. Peronealkräftigung und Gleichgewichtstraining nach jeder Distorsion halbieren das Rezidivrisiko.

7. Hinter dem Malleolus medialis: Sehnen, Arterie und N. tibialis

Von vorne nach hinten hinter dem Malleolus medialis: M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus, A. und Vv. tibiales posteriores mit dem N. tibialis sowie M. flexor hallucis longus («Tom, Dick And Very Nervous Harry»: Tibialis, Digitorum, Arterie, Venen, Nerv, Hallucis). Unter dem Retinaculum musculorum flexorum ist dies der Tarsaltunnel; der Nerv teilt sich dann in N. plantaris medialis und lateralis.

Aus der Chirurgie: Den Puls der A. tibialis posterior auf halber Strecke zwischen Malleolus und Achillessehne tasten. Eine «Distorsion», bei der sich der Patient nicht abstossen kann, kann eine Achillessehnenruptur sein: Thompson-Test durchführen (Wade komprimieren, der Fuss sollte plantarflektieren).

8. Gefährdete Nerven am Sprunggelenk

Der N. fibularis superficialis durchbricht die Faszie etwa 10–12 cm oberhalb des Malleolus lateralis und zieht über die Vorderseite des Sprunggelenks zum Fussrücken. Der N. suralis verläuft mit der V. saphena parva hinter dem Malleolus lateralis. Der N. fibularis profundus und die A. dorsalis pedis ziehen vorne, unter den Extensorensehnen, zum ersten Zwischenzehenraum.

Aus der Chirurgie: Ein schweres Supinationstrauma kann den N. fibularis superficialis überdehnen (Taubheit am Fussrücken). Er ist auch beim anterolateralen Arthroskopieportal und bei lateralen Zugängen gefährdet; Fuss plantarflektieren und supinieren, um ihn vor dem Schnitt unter der Haut zu sehen.