L'entorse de la cheville : ligaments, tendons et nerfs de la cheville et du pied

1. La pince malléolaire et les os à palper

L'articulation talo-crurale est une pince : le tibia (avec la malléole médiale) et la fibula (malléole latérale, qui descend plus bas) enserrent le dôme du talus. Le dôme est plus large en avant : l'articulation est donc plus stable en flexion dorsale et plus lâche en flexion plantaire, position dans laquelle surviennent la plupart des entorses. En dessous, l'articulation subtalaire (sous-talienne) permet au talon de basculer en dedans et en dehors.

Le coin du chirurgien: Règles d'Ottawa : radiographie uniquement en cas de douleur de la région malléolaire avec douleur à la palpation du bord postérieur ou de la pointe de l'une des malléoles (6 cm distaux), ou d'incapacité à faire quatre pas ; radiographie du pied si la base du 5e métatarsien ou l'os naviculaire est douloureux à la palpation. Sensibilité proche de 100 % pour les fractures cliniquement significatives.

2. Entorse en inversion : les ligaments latéraux se rompent dans un ordre précis

Pied en flexion plantaire et en inversion, le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) est tendu et presque vertical : il se rompt en premier (environ deux tiers des entorses sont des ruptures isolées du LTFA). Si la force est plus importante, le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) cède à son tour ; le solide ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP) ne se rompt que lors des luxations.

Le coin du chirurgien: Examiner 4–5 jours après le traumatisme, une fois l'œdème et la douleur atténués : le tiroir antérieur (LTFA) et le talar tilt (varus forcé, LCF) sont alors bien plus fiables. Les entorses de grade I à III sont traitées fonctionnellement : brève protection par orthèse, mise en charge précoce, puis rééducation proprioceptive et renforcement des fibulaires. Chirurgie (réparation de Broström) uniquement en cas d'instabilité chronique.

3. Entorse haute de la cheville : la syndesmose

Au-dessus de l'articulation, le tibia et la fibula distaux sont unis par la syndesmose tibio-fibulaire : le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur (LTFAI), le ligament postérieur avec sa partie transverse profonde, et le ligament interosseux qui se prolonge par la membrane interosseuse. Une rotation externe du pied (football, ski) force le talus à écarter la fibula et la rompt.

Le coin du chirurgien: Douleur au-dessus de l'interligne articulaire, squeeze test positif (la compression du tibia et de la fibula à mi-mollet réveille une douleur à la cheville) et douleur en rotation externe. La récupération prend deux fois plus de temps que pour une entorse latérale. Toujours palper toute la fibula jusqu'au genou : une lésion médiale associée à une fracture haute de la fibula est une fracture de Maisonneuve et nécessite une fixation chirurgicale.

4. Éversion : le ligament deltoïdien

Du côté médial, le ligament deltoïdien en éventail part de la malléole médiale : en superficie vers l'os naviculaire (faisceau tibio-naviculaire) et le sustentaculum tali (faisceau tibio-calcanéen), en profondeur vers le talus (faisceau tibio-talien postérieur). Il est bien plus solide que les ligaments latéraux ; les ruptures isolées sont rares.

Le coin du chirurgien: Une douleur médiale après une « entorse » signe une lésion plus grave : rechercher une fracture de la malléole latérale (Weber B) et mesurer l'espace clair médial sur un cliché en charge ou en stress (> 4–5 mm = ligament deltoïdien rompu = cheville instable).

5. Toute entorse n'est pas une entorse de la cheville : Chopart et le 5e métatarsien

Le même mécanisme de torsion peut léser le médio-pied. Le ligament bifurqué (faisceaux calcanéo-naviculaire et calcanéo-cuboïdien) se trouve environ 2 cm en avant du LTFA et peut arracher le processus antérieur du calcanéus. Le court fibulaire s'insère sur la base du 5e métatarsien et peut l'arracher.

Le coin du chirurgien: Palper point par point : LTFA, LCF, ligament bifurqué, base du 5e métatarsien, os naviculaire. Un arrachement de la tubérosité (zone 1) est traité par une chaussure à semelle rigide ; une fracture de Jones (zone 2) consolide mal et est souvent opérée chez le sportif.

6. Les tendons fibulaires : le ligament latéral dynamique

Le long et le court fibulaires (péroniers) passent dans une gouttière derrière la malléole latérale, maintenus par le rétinaculum supérieur des fibulaires. Ils assurent l'éversion du pied et sont le rempart actif contre l'inversion : le court s'insère sur le 5e métatarsien, le long passe sous le cuboïde pour rejoindre le 1er métatarsien et le cunéiforme médial.

Le coin du chirurgien: Une douleur et un ressaut derrière la malléole après une entorse évoquent une rupture ou une luxation des tendons fibulaires (rétinaculum rompu), souvent méconnue. Le renforcement des fibulaires et le travail de l'équilibre après chaque entorse divisent par deux le risque de récidive.

7. Derrière la malléole médiale : tendons, artère et nerf tibial

D'avant en arrière derrière la malléole médiale : tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, artère et veines tibiales postérieures avec le nerf tibial, et long fléchisseur de l'hallux (« Tom, Dick And Very Nervous Harry » : Tibial, Digitorum, Artère, Veines, Nerf, Hallux). Sous le rétinaculum des fléchisseurs, c'est le tunnel tarsien ; le nerf se divise ensuite en nerfs plantaires médial et latéral.

Le coin du chirurgien: Palper le pouls tibial postérieur à mi-distance entre la malléole et le tendon calcanéen (d'Achille). Une « entorse » où le patient ne peut pas donner d'impulsion avec le pied peut être une rupture du tendon d'Achille : faire le test de Thompson (presser le mollet, le pied doit se mettre en flexion plantaire).

8. Nerfs à risque autour de la cheville

Le nerf fibulaire superficiel perfore le fascia environ 10–12 cm au-dessus de la malléole latérale et croise la face antérieure de la cheville vers le dos du pied. Le nerf sural passe derrière la malléole latérale avec la petite veine saphène. Le nerf fibulaire profond et l'artère dorsale du pied cheminent en avant, sous les tendons extenseurs, jusqu'au premier espace interdigital.

Le coin du chirurgien: Une entorse sévère en inversion peut étirer le nerf fibulaire superficiel (engourdissement du dos du pied). Il est aussi menacé par le portail arthroscopique antérolatéral et les voies d'abord latérales ; mettre le pied en flexion plantaire et en inversion pour le voir sous la peau avant d'inciser.