L'asse del QRS: dove punta e perché

1. Sei derivazioni periferiche, un orologio

Le sei derivazioni periferiche guardano il cuore sul piano frontale, a 30° l'una dall'altra: I a 0° (verso la sinistra del paziente), II a +60°, aVF a +90° (verso i piedi), III a +120°, aVL a −30° e aVR a −150°. L'asse del QRS è la direzione media della depolarizzazione ventricolare; la freccia gialla lo mostra sul cuore. Trascina la freccia sulla ruota: i complessi la seguono.

L’angolo del chirurgo: Metodo rapido: QRS positivo in I e in aVF = normale. Positivo in I ma negativo in aVF: guarda II; se ancora positivo è normale (da 0 a −30°), se negativo è deviazione assiale sinistra.

2. Perché punta in basso e a sinistra

La depolarizzazione parte dal nodo AV, scende lungo il setto e si diffonde contemporaneamente in entrambi i ventricoli. La parete del ventricolo sinistro è circa tre volte più spessa della destra, quindi le sue forze prevalgono: il vettore risultante punta verso il ventricolo sinistro, in basso, a sinistra e indietro, tra circa −30° e +90°.

L’angolo del chirurgo: Regola pratica: l'asse ruota verso il muscolo ipertrofico e verso il muscolo che si attiva in ritardo (un fascicolo bloccato), e si allontana dal muscolo morto (un infarto).

3. Deviazione assiale sinistra

Oltre −30°. La causa più comune è l'emiblocco anteriore sinistro: il sottile fascicolo anteriore della branca sinistra cede, la parete anterosuperiore si attiva per ultima e la freccia ruota in alto tra −45° e −90° (qR in I e aVL, rS in II, III e aVF, QRS < 120 ms). Altre cause: infarto inferiore (si perdono le forze inferiori), ipertrofia ventricolare sinistra, stimolazione dall'apice del ventricolo destro.

L’angolo del chirurgo: Il fascicolo anteriore dipende dai rami settali dell'IVA: una nuova deviazione assiale sinistra durante un infarto anteriore suggerisce una lesione prossimale dell'IVA. Blocco di branca destra più emiblocco anteriore sinistro è un blocco bifascicolare.

4. Deviazione assiale destra

Oltre +90°. Il ventricolo destro è ipertrofico (ipertensione polmonare, BPCO, cardiopatie congenite) o in sovraccarico acuto (embolia polmonare). Altre cause: emiblocco posteriore sinistro (raro, diagnosi di esclusione), infarto laterale, destrocardia. È normale nei bambini e nei giovani adulti alti e magri.

L’angolo del chirurgo: Prima di diagnosticare una deviazione assiale destra, controlla gli elettrodi: con gli elettrodi degli arti superiori invertiti, la derivazione I è capovolta (P, QRS e T negativi) e aVR appare positiva, mentre le precordiali sono normali. Nuova deviazione assiale destra con tachicardia e ipossia: pensa all'embolia polmonare, ma un ECG normale non la esclude.

5. Asse estremo ("nord-ovest")

Tra −90° e ±180°: I e aVF entrambe negative. Pensa alla tachicardia ventricolare (l'attivazione parte dall'apice e procede verso l'alto), all'iperkaliemia severa, ad alcuni ritmi da pacemaker e a un errato posizionamento degli elettrodi (uno scambio braccio destro–gamba sinistra può simularlo).

L’angolo del chirurgo: Un asse estremo con QRS largo è tachicardia ventricolare fino a prova contraria. Con QRS stretto, controlla il potassio e la posizione degli elettrodi prima di pensare a qualcosa di più raro.

6. Il trucco della derivazione isoelettrica

Per un asse esatto, trova la derivazione periferica in cui il QRS è isodifasico (tanto positivo quanto negativo): l'asse è a 90° da essa, dal lato in cui la derivazione perpendicolare è positiva. Esempio: QRS isodifasico in aVL (−30°) e positivo in II: l'asse è a +60°. Provalo sulla ruota: gira la freccia finché una derivazione diventa piatta.

L’angolo del chirurgo: Leggi ogni ECG sempre allo stesso modo: frequenza, ritmo, asse, intervalli, poi ST e T. Una lettura sistematica scova l'emiblocco nascosto dietro alterazioni del ST più eclatanti.