El eje del QRS: hacia dónde apunta y por qué

1. Seis derivaciones de los miembros, un reloj

Las seis derivaciones de los miembros miran al corazón en el plano frontal, separadas 30°: I a 0° (hacia la izquierda del paciente), II a +60°, aVF a +90° (hacia los pies), III a +120°, aVL a −30° y aVR a −150°. El eje del QRS es la dirección media de la despolarización ventricular; la flecha amarilla lo muestra en el corazón. Arrastra la flecha en la rueda: los complejos la siguen.

El rincón del cirujano: Método rápido: QRS positivo en I y en aVF = normal. Positivo en I pero negativo en aVF: mira II; si sigue positivo es normal (de 0 a −30°), si es negativo es eje desviado a la izquierda.

2. Por qué apunta hacia abajo y a la izquierda

La despolarización va del nodo AV por el tabique y sale a la vez por ambos ventrículos. La pared del ventrículo izquierdo es unas tres veces más gruesa que la del derecho, así que sus fuerzas ganan: el vector resultante apunta al ventrículo izquierdo, hacia abajo, a la izquierda y atrás, entre unos −30° y +90°.

El rincón del cirujano: Regla práctica: el eje se desplaza hacia el músculo hipertrofiado y hacia el músculo que se activa tarde (un fascículo bloqueado), y se aleja del músculo muerto (un infarto).

3. Eje desviado a la izquierda

Más allá de −30°. La causa más frecuente es el bloqueo fascicular anterior izquierdo: falla el fino fascículo anterior de la rama izquierda, la pared anterosuperior se activa la última y la flecha se desplaza hacia arriba, a entre −45° y −90° (qR en I y aVL, rS en II, III y aVF, QRS < 120 ms). Otras causas: infarto inferior (se pierden las fuerzas inferiores), hipertrofia ventricular izquierda, estimulación desde la punta del ventrículo derecho.

El rincón del cirujano: El fascículo anterior depende de las ramas septales de la DA: un eje desviado a la izquierda nuevo durante un infarto anterior sugiere una lesión proximal de la DA. Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular anterior izquierdo es un bloqueo bifascicular.

4. Eje desviado a la derecha

Más allá de +90°. El ventrículo derecho ha crecido (hipertensión pulmonar, EPOC, cardiopatía congénita) o está sometido a sobrecarga aguda (embolia pulmonar). Otras causas: bloqueo fascicular posterior izquierdo (raro, diagnóstico de exclusión), infarto lateral, dextrocardia. Es normal en niños y en adultos jóvenes altos y delgados.

El rincón del cirujano: Antes de diagnosticar un eje desviado a la derecha, revisa los electrodos: con los de los brazos intercambiados, la derivación I está invertida (P, QRS y T negativos) y aVR parece positiva, mientras que las precordiales son normales. Un eje desviado a la derecha nuevo con taquicardia e hipoxemia: piensa en embolia pulmonar, pero un ECG normal no la descarta.

5. Eje extremo («noroeste»)

Entre −90° y ±180°: I y aVF negativas. Piensa en taquicardia ventricular (la activación empieza en la punta y sube), hiperpotasemia grave, algunos ritmos de marcapasos y una mala colocación de los electrodos (un intercambio brazo derecho–pierna izquierda puede imitarlo).

El rincón del cirujano: Un eje extremo con QRS ancho es una taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario. Con QRS estrecho, comprueba el potasio y la posición de los electrodos antes de pensar en algo más raro.

6. El truco de la derivación isoeléctrica

Para un eje exacto, busca la derivación de los miembros en la que el QRS es isodifásico (tanto hacia arriba como hacia abajo): el eje está a 90° de ella, del lado en que la derivación perpendicular es positiva. Ejemplo: QRS isodifásico en aVL (−30°) y positivo en II: el eje es +60°. Pruébalo en la rueda: gira la flecha hasta que una derivación quede plana.

El rincón del cirujano: Lee todos los ECG de la misma manera: frecuencia, ritmo, eje, intervalos y, después, ST y T. Una lectura sistemática detecta el bloqueo fascicular escondido tras cambios del ST más llamativos.