Der Lagetyp: wohin die QRS-Achse zeigt und warum

1. Sechs Extremitätenableitungen, eine Uhr

Die sechs Extremitätenableitungen schauen in der Frontalebene auf das Herz, im Abstand von 30°: I bei 0° (zur linken Seite des Patienten), II bei +60°, aVF bei +90° (zu den Füssen), III bei +120°, aVL bei −30° und aVR bei −150°. Die QRS-Achse ist die mittlere Richtung der ventrikulären Depolarisation; der gelbe Pfeil zeigt sie am Herzen. Ziehen Sie den Pfeil am Kreis: Die Komplexe folgen.

Aus der Chirurgie: Schnellmethode: QRS positiv in I und in aVF = normal. Positiv in I, aber negativ in aVF: Schauen Sie auf II – noch positiv ist normal (0 bis −30°), negativ ist ein überdrehter Linkstyp.

2. Warum sie nach unten links zeigt

Die Depolarisation läuft vom AV-Knoten das Septum hinab und durch beide Ventrikel gleichzeitig nach aussen. Die linksventrikuläre Wand ist etwa dreimal dicker als die rechte, daher überwiegen ihre Kräfte: Der Summenvektor zeigt auf den linken Ventrikel – nach unten, links und hinten, zwischen etwa −30° und +90°.

Aus der Chirurgie: Faustregel: Die Achse dreht sich zum hypertrophierten Muskel und zum spät erregten Muskel (ein blockierter Faszikel) hin und vom abgestorbenen Muskel (einem Infarkt) weg.

3. Linkslage / überdrehter Linkstyp

Jenseits von −30°. Die häufigste Ursache ist der linksanteriore Hemiblock: Der dünne anteriore Faszikel des linken Tawara-Schenkels fällt aus, die anterosuperiore Wand wird zuletzt erregt und der Pfeil schwenkt nach oben auf −45° bis −90° (qR in I und aVL, rS in II, III und aVF, QRS < 120 ms). Weitere Ursachen: Hinterwandinfarkt (die inferioren Kräfte fallen weg), linksventrikuläre Hypertrophie, Stimulation von der rechtsventrikulären Spitze.

Aus der Chirurgie: Der anteriore Faszikel hängt von den Septalästen des RIVA ab: Ein neuer überdrehter Linkstyp bei einem Vorderwandinfarkt spricht für eine proximale RIVA-Läsion. Rechtsschenkelblock plus linksanteriorer Hemiblock ist ein bifaszikulärer Block.

4. Rechtslage / überdrehter Rechtstyp

Jenseits von +90°. Der rechte Ventrikel ist hypertrophiert (pulmonale Hypertonie, COPD, angeborener Herzfehler) oder akut belastet (Lungenembolie). Weitere Ursachen: linksposteriorer Hemiblock (selten, eine Ausschlussdiagnose), Seitenwandinfarkt, Dextrokardie. Bei Kindern und bei grossen, schlanken jungen Erwachsenen ist sie normal.

Aus der Chirurgie: Bevor Sie eine Rechtsachsenabweichung diagnostizieren, prüfen Sie die Elektroden: Bei vertauschten Armelektroden steht Ableitung I auf dem Kopf (negatives P, QRS und T) und aVR sieht positiv aus, während die Brustwandableitungen normal sind. Neue Rechtsachsenabweichung mit Tachykardie und tiefer Sauerstoffsättigung: Denken Sie an eine Lungenembolie – ein normales EKG schliesst sie aber nicht aus.

5. Extreme Achse („Nordwest“)

Zwischen −90° und ±180°: I und aVF beide negativ. Denken Sie an eine ventrikuläre Tachykardie (die Erregung beginnt an der Spitze und läuft nach oben), schwere Hyperkaliämie, manche Schrittmacherrhythmen – und an eine Fehlplatzierung der Elektroden (eine Vertauschung rechter Arm–linkes Bein kann dies imitieren).

Aus der Chirurgie: Eine extreme Achse mit breitem QRS ist eine ventrikuläre Tachykardie, bis das Gegenteil bewiesen ist. Bei schmalem QRS prüfen Sie Kalium und Elektrodenlage, bevor Sie an Selteneres denken.

6. Der Trick mit der isoelektrischen Ableitung

Für eine genaue Achse suchen Sie die Extremitätenableitung, in der der QRS-Komplex isoelektrisch ist (gleich viel nach oben wie nach unten): Die Achse liegt im 90°-Winkel dazu, auf der Seite, auf der die senkrecht stehende Ableitung positiv ist. Beispiel: QRS isoelektrisch in aVL (−30°) und positiv in II: Die Achse liegt bei +60°. Probieren Sie es am Kreis: Drehen Sie den Pfeil, bis eine Ableitung flach wird.

Aus der Chirurgie: Lesen Sie jedes EKG gleich: Frequenz, Rhythmus, Lagetyp, Intervalle, dann ST und T. Eine systematische Befundung entdeckt den faszikulären Block, der sich hinter dramatischeren ST-Veränderungen versteckt.