L’axe du QRS : où il pointe et pourquoi

1. Six dérivations des membres, une horloge

Les six dérivations des membres regardent le cœur dans le plan frontal, à 30° d’intervalle : I à 0° (vers la gauche du patient), II à +60°, aVF à +90° (vers les pieds), III à +120°, aVL à −30° et aVR à −150°. L’axe du QRS est la direction moyenne de la dépolarisation ventriculaire ; la flèche jaune le montre sur le cœur. Faites glisser la flèche sur la roue : les complexes suivent.

Le coin du chirurgien: Méthode rapide : QRS positif en I et en aVF = normal. Positif en I mais négatif en aVF : regardez II — encore positif, c’est normal (0 à −30°) ; négatif, c’est une déviation axiale gauche.

2. Pourquoi il pointe vers le bas et à gauche

La dépolarisation part du nœud AV, descend le long du septum et gagne les deux ventricules en même temps. La paroi du ventricule gauche est environ trois fois plus épaisse que celle du droit, ses forces l’emportent donc : le vecteur résultant pointe vers le ventricule gauche — vers le bas, à gauche et en arrière, entre environ −30° et +90°.

Le coin du chirurgien: Règle pratique : l’axe se tourne vers le muscle hypertrophié et vers le muscle activé tardivement (un faisceau bloqué), et s’éloigne du muscle nécrosé (un infarctus).

3. Déviation axiale gauche

Au-delà de −30°. La cause la plus fréquente est l’hémibloc antérieur gauche : le fin faisceau antérieur de la branche gauche est défaillant, la paroi antéro-supérieure est activée en dernier et la flèche remonte entre −45° et −90° (qR en I et aVL, rS en II, III et aVF, QRS < 120 ms). Autres causes : infarctus inférieur (perte des forces inférieures), hypertrophie ventriculaire gauche, stimulation depuis la pointe du ventricule droit.

Le coin du chirurgien: Le faisceau antérieur dépend des branches septales de l’IVA : une nouvelle déviation axiale gauche pendant un infarctus antérieur évoque une lésion de l’IVA proximale. Bloc de branche droit plus hémibloc antérieur gauche = bloc bifasciculaire.

4. Déviation axiale droite

Au-delà de +90°. Le ventricule droit s’est hypertrophié (hypertension pulmonaire, BPCO, cardiopathie congénitale) ou subit une surcharge aiguë (embolie pulmonaire). Autres causes : hémibloc postérieur gauche (rare, diagnostic d’exclusion), infarctus latéral, dextrocardie. Il est normal chez l’enfant et chez le jeune adulte grand et mince.

Le coin du chirurgien: Avant de diagnostiquer une déviation axiale droite, vérifiez les électrodes : avec les électrodes des bras inversées, la dérivation I est à l’envers (P, QRS et T négatifs) et aVR paraît positive, alors que les dérivations précordiales sont normales. Nouvelle déviation axiale droite avec tachycardie et désaturation : pensez à l’embolie pulmonaire — mais un ECG normal ne l’exclut pas.

5. Axe extrême (« nord-ouest »)

Entre −90° et ±180° : I et aVF tous deux négatifs. Pensez à une tachycardie ventriculaire (l’activation part de la pointe et remonte), une hyperkaliémie sévère, certains rythmes électro-entraînés — et une erreur de placement des électrodes (une inversion bras droit–jambe gauche peut l’imiter).

Le coin du chirurgien: Un axe extrême avec un QRS large est une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire. Avec un QRS fin, vérifiez la kaliémie et la position des électrodes avant d’envisager plus rare.

6. L’astuce de la dérivation isoélectrique

Pour un axe précis, trouvez la dérivation des membres où le QRS est isodiphasique (autant positif que négatif) : l’axe lui est perpendiculaire, du côté où la dérivation perpendiculaire est positive. Exemple : QRS isodiphasique en aVL (−30°) et positif en II : l’axe est à +60°. Essayez sur la roue : tournez la flèche jusqu’à ce qu’une dérivation devienne plate.

Le coin du chirurgien: Lisez chaque ECG de la même façon : fréquence, rythme, axe, intervalles, puis ST et T. Une lecture systématique repère le bloc fasciculaire caché derrière des modifications du ST plus spectaculaires.