La regione inguinale e il triangolo di Hesselbach

1. Il legamento inguinale

Il legamento inguinale è il margine inferiore, ripiegato verso l’interno, dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Va dalla spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico e il suo margine libero si incurva all’indietro formando una doccia, il pavimento del canale inguinale. All’estremità mediale si espande a ventaglio all’indietro lungo il pettine del pube come legamento lacunare.

L’angolo del chirurgo: Il tubercolo pubico è il punto di repere che separa le due ernie dell’inguine: un’ernia inguinale esce sopra e medialmente a esso, un’ernia crurale sotto e lateralmente a esso.

2. Le pareti del canale inguinale

Il canale è un tunnel obliquo di 4 cm situato appena sopra la metà mediale del legamento. Parete anteriore: l’aponeurosi dell’obliquo esterno. Tetto: le fibre inferiori arcuate dell’obliquo interno e del trasverso dell’addome (medialmente fuse nel tendine congiunto). Pavimento: il legamento inguinale. Parete posteriore: la fascia trasversale.

L’angolo del chirurgo: Nella plastica secondo Lichtenstein la rete viene posizionata sulla parete posteriore, sotto l’obliquo esterno, dal tubercolo pubico fino oltre l’anello profondo; nella Shouldice è la parete posteriore stessa a essere ricostruita a strati.

3. I vasi epigastrici inferiori

Appena sopra il legamento inguinale, l’arteria iliaca esterna dà origine all’arteria epigastrica inferiore. Questa risale medialmente sulla faccia posteriore della parete addominale, dietro la fascia trasversale, entra nella guaina dei retti a livello della linea arcuata e sale dietro il muscolo retto dell’addome per unirsi all’arteria epigastrica superiore, ramo terminale dell’arteria toracica interna: un’anastomosi tra il sistema succlavio e quello iliaco. L’anello inguinale profondo, attraverso cui il funicolo spermatico (o il legamento rotondo) entra nel canale, si trova subito lateralmente alla sua origine.

L’angolo del chirurgo: Questi vasi sono il punto di repere che dà il nome all’ernia: un sacco laterale a essi è passato attraverso l’anello profondo (indiretta), un sacco mediale a essi ha spinto direttamente attraverso la parete posteriore (diretta). In chirurgia aperta li trovi cercando subito medialmente al colletto del sacco.

4. Triangolo di Hesselbach

Il triangolo arancione sulla parete posteriore del canale: lateralmente i vasi epigastrici inferiori, medialmente il margine laterale del retto dell’addome, in basso il legamento inguinale. Il suo pavimento è costituito solo dalla fascia trasversale, rinforzata medialmente dal tendine congiunto: è il punto debole dell’inguine.

L’angolo del chirurgo: Le ernie dirette protrudono attraverso questo triangolo: sono acquisite (fascia debole, aumento della pressione addominale), si strozzano raramente perché hanno un colletto ampio e sono tipiche dell’uomo anziano. Le ernie indirette passano lateralmente al triangolo attraverso l’anello profondo e possono essere congenite (dotto peritoneo-vaginale pervio).

5. Diretta, indiretta e crurale

Tre orifizi, tre ernie. Indiretta: attraverso l’anello profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, lungo il funicolo spermatico, eventualmente fino allo scroto. Diretta: attraverso il triangolo di Hesselbach, medialmente ai vasi. Crurale: sotto il legamento inguinale, attraverso l’anello femorale, medialmente alla vena femorale.

L’angolo del chirurgo: Clinicamente raramente distingui una diretta da un’indiretta prima dell’intervento, e ciò non cambia l’indicazione. Un’ernia crurale invece sì: è più frequente nelle donne, ha un colletto stretto e rigido, si strozza spesso e va riparata a breve.

6. Le arterie a rischio

Quattro arterie sono importanti nella riparazione di un’ernia inguinale. L’arteria iliaca esterna passa sotto il legamento inguinale per diventare l’arteria femorale. Il suo ramo epigastrico inferiore delimita lo spazio diretto. L’arteria otturatoria decorre lungo la parete laterale della pelvi fino al canale otturatorio; in circa un quarto delle persone un ramo accessorio la collega all’arteria epigastrica inferiore sulla faccia posteriore del pube. Anteriormente, l’arteria epigastrica superficiale decorre nel grasso di un’incisione inguinale.

L’angolo del chirurgo: Il vaso che collega le arterie otturatoria ed epigastrica inferiore passando sopra il legamento lacunare è la «corona mortis»: se viene sezionato allargando medialmente l’anello di un’ernia femorale, o durante la fissazione al legamento di Cooper, si retrae nella pelvi e sanguina abbondantemente. Allarga medialmente un anello femorale stretto solo dopo averlo cercato.

7. Dall’interno: la visione laparoscopica

Nella TAPP o nella TEP guardi l’inguine da dietro, sotto il peritoneo. Ricompaiono gli stessi punti di repere: i vasi epigastrici inferiori al centro, lo spazio diretto (Hesselbach) medialmente a essi, l’anello profondo lateralmente. In basso il dotto deferente decorre medialmente e i vasi gonadici lateralmente; tra di essi si trovano l’arteria e la vena iliache esterne.

L’angolo del chirurgo: Il «triangolo della morte» (tra il dotto deferente e i vasi gonadici) contiene i vasi iliaci esterni: non applicare mai tacker né punti metallici lì. Il «triangolo del dolore», lateralmente ai vasi gonadici, sotto il tratto ileopubico, contiene il nervo genitofemorale e il nervo cutaneo femorale laterale: niente tacker nemmeno lì, altrimenti il paziente resta con un dolore inguinale cronico.