Die Leistenregion und das Hesselbach-Dreieck

1. Das Lig. inguinale

Das Lig. inguinale ist der nach innen umgeschlagene Unterrand der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis. Es zieht von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, und sein freier Rand rollt sich nach hinten zu einer Rinne ein, dem Boden des Leistenkanals. An seinem medialen Ende strahlt es als Lig. lacunare fächerförmig nach hinten entlang des Pecten ossis pubis aus.

Aus der Chirurgie: Das Tuberculum pubicum ist die Landmarke, die die beiden Hernien der Leiste trennt: Eine Leistenhernie tritt oberhalb und medial davon aus, eine Schenkelhernie unterhalb und lateral davon.

2. Die Wände des Leistenkanals

Der Kanal ist ein 4 cm langer, schräg verlaufender Tunnel knapp oberhalb der medialen Hälfte des Bandes. Vorderwand: die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis. Dach: die bogenförmigen unteren Fasern des M. obliquus internus abdominis und des M. transversus abdominis (medial zur Falx inguinalis [Tendo conjunctivus] verschmolzen). Boden: das Lig. inguinale. Hinterwand: die Fascia transversalis.

Aus der Chirurgie: Bei der Lichtenstein-Plastik wird das Netz auf die Hinterwand gelegt, unter die Externusaponeurose, vom Tuberculum pubicum bis über den inneren Leistenring hinaus; bei der Shouldice-Operation wird die Hinterwand selbst schichtweise rekonstruiert.

3. Die Vasa epigastrica inferiora

Knapp oberhalb des Lig. inguinale gibt die A. iliaca externa die A. epigastrica inferior ab. Sie zieht an der Rückseite der Bauchwand hinter der Fascia transversalis nach kranial und medial, tritt an der Linea arcuata in die Rektusscheide ein und steigt hinter dem M. rectus abdominis auf, um sich mit der A. epigastrica superior, dem Endast der A. thoracica interna, zu verbinden: eine Anastomose zwischen dem Stromgebiet der A. subclavia und dem der Iliakalgefässe. Der Anulus inguinalis profundus, an dem der Funiculus spermaticus (bzw. das Lig. teres uteri) in den Leistenkanal eintritt, liegt unmittelbar lateral ihres Ursprungs.

Aus der Chirurgie: Diese Gefässe sind die Landmarke, nach der die Hernie benannt wird: Ein Bruchsack lateral davon ist durch den inneren Leistenring getreten (indirekt), ein Bruchsack medial davon hat sich direkt durch die Hinterwand vorgewölbt (direkt). Bei der offenen Operation findet man sie unmittelbar medial des Bruchsackhalses.

4. Hesselbach-Dreieck

Das orange Dreieck an der Hinterwand des Kanals: lateral die Vasa epigastrica inferiora, medial der Lateralrand des M. rectus abdominis, unten das Lig. inguinale. Sein Boden besteht nur aus Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (Tendo conjunctivus): Es ist die Schwachstelle der Leiste.

Aus der Chirurgie: Direkte Hernien wölben sich durch dieses Dreieck vor: Sie sind erworben (schwache Faszie, erhöhter intraabdomineller Druck), inkarzerieren wegen ihres weiten Halses selten und sind typisch für ältere Männer. Indirekte Hernien verlaufen lateral des Dreiecks durch den inneren Leistenring und können angeboren sein (offener Processus vaginalis).

5. Direkt, indirekt und femoral

Drei Öffnungen, drei Hernien. Indirekt: durch den inneren Leistenring, lateral der Vasa epigastrica inferiora, entlang des Samenstrangs, eventuell bis ins Skrotum. Direkt: durch das Hesselbach-Dreieck, medial der Gefässe. Femoral: unterhalb des Lig. inguinale, durch den Anulus femoralis medial der V. femoralis.

Aus der Chirurgie: Klinisch lässt sich eine direkte von einer indirekten Hernie präoperativ selten unterscheiden, und es ändert nichts an der Indikation. Bei einer Schenkelhernie ist das anders: Sie ist bei Frauen häufiger, hat einen engen, starren Hals, inkarzeriert häufig und sollte zeitnah versorgt werden.

6. Die gefährdeten Arterien

Bei einer Leistenhernienreparation sind vier Arterien von Bedeutung. Die A. iliaca externa zieht unter dem Lig. inguinale hindurch und wird zur A. femoralis. Ihr Ast, die A. epigastrica inferior, begrenzt den Raum der direkten Hernie. Die A. obturatoria verläuft entlang der Beckenseitenwand zum Canalis obturatorius; bei etwa einem Viertel der Menschen verbindet sie ein zusätzlicher Ast über die Rückseite des Os pubis mit der A. epigastrica inferior. Ventral verläuft die A. epigastrica superficialis im Fettgewebe eines Leistenschnitts.

Aus der Chirurgie: Das Gefäss, das die A. obturatoria und die A. epigastrica inferior über das Lig. lacunare hinweg verbindet, ist die «Corona mortis»: Wird sie beim Erweitern einer Schenkelbruchpforte nach medial oder bei der Fixation am Cooper-Ligament durchtrennt, retrahiert sie sich ins Becken und blutet stark. Eine enge Schenkelbruchpforte erst nach medial erweitern, wenn Sie nach ihr gesucht haben.

7. Von innen: die laparoskopische Sicht

Bei TAPP oder TEP betrachtet man die Leiste von hinten, unter dem Peritoneum. Dieselben Landmarken erscheinen wieder: die Vasa epigastrica inferiora in der Mitte, der direkte Raum (Hesselbach) medial davon, der innere Leistenring lateral. Darunter zieht der Ductus deferens nach medial und die Gonadengefässe nach lateral; zwischen ihnen liegen A. und V. iliaca externa.

Aus der Chirurgie: Das „Triangle of Doom“ (Todesdreieck, zwischen Ductus deferens und Gonadengefässen) enthält die Vasa iliaca externa: dort niemals tackern oder klammern. Das „Triangle of Pain“ (Schmerzdreieck) lateral der Gonadengefässe, unterhalb des Tractus iliopubicus, enthält den N. genitofemoralis und den N. cutaneus femoris lateralis: auch dort keine Tacker, sonst behält der Patient chronische Leistenschmerzen.