La región inguinal y el triángulo de Hesselbach

1. El ligamento inguinal

El ligamento inguinal es el borde inferior, replegado hacia dentro, de la aponeurosis del oblicuo externo. Va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis y su borde libre se curva hacia atrás formando un canal, el suelo del conducto inguinal. En su extremo medial se abre en abanico hacia atrás a lo largo del pecten del pubis como ligamento lacunar.

El rincón del cirujano: El tubérculo del pubis es la referencia que separa las dos hernias de la ingle: una hernia inguinal sale por encima y medial a él; una hernia crural, por debajo y lateral a él.

2. Las paredes del conducto inguinal

El conducto es un túnel oblicuo de 4 cm situado justo por encima de la mitad medial del ligamento. Pared anterior: la aponeurosis del oblicuo externo. Techo: las fibras inferiores arqueadas del oblicuo interno y del transverso del abdomen (fusionadas medialmente en el tendón conjunto). Suelo: el ligamento inguinal. Pared posterior: la fascia transversalis.

El rincón del cirujano: En una reparación de Lichtenstein la malla se coloca sobre la pared posterior, bajo el oblicuo externo, desde el tubérculo del pubis hasta más allá del orificio profundo; en una Shouldice se reconstruye por planos la propia pared posterior.

3. Los vasos epigástricos inferiores

Justo por encima del ligamento inguinal, la arteria ilíaca externa da la arteria epigástrica inferior. Esta asciende en dirección medial por la cara posterior de la pared abdominal, por detrás de la fascia transversalis, entra en la vaina de los rectos a nivel de la línea arqueada y asciende por detrás del músculo recto del abdomen hasta unirse con la arteria epigástrica superior, terminación de la arteria torácica interna: una anastomosis entre los sistemas subclavio e ilíaco. El anillo inguinal profundo, por donde el cordón espermático (o el ligamento redondo) entra en el conducto, se sitúa justo lateral a su origen.

El rincón del cirujano: Estos vasos son la referencia que da nombre a la hernia: un saco lateral a ellos ha salido por el orificio profundo (indirecta); un saco medial a ellos ha empujado directamente a través de la pared posterior (directa). En cirugía abierta los encuentras buscando justo medial al cuello del saco.

4. Triángulo de Hesselbach

El triángulo naranja en la pared posterior del conducto: lateralmente, los vasos epigástricos inferiores; medialmente, el borde lateral del recto del abdomen; por debajo, el ligamento inguinal. Su suelo es solo fascia transversalis, reforzada medialmente por el tendón conjunto: es el punto débil de la ingle.

El rincón del cirujano: Las hernias directas protruyen a través de este triángulo: son adquiridas (fascia débil, aumento de la presión abdominal), rara vez se estrangulan porque su cuello es ancho y son típicas de varones mayores. Las hernias indirectas pasan lateralmente al triángulo por el orificio profundo y pueden ser congénitas (conducto peritoneovaginal permeable).

5. Directa, indirecta y crural

Tres orificios, tres hernias. Indirecta: por el orificio profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, a lo largo del cordón espermático, a veces hasta el escroto. Directa: a través del triángulo de Hesselbach, medial a los vasos. Crural: por debajo del ligamento inguinal, a través del anillo femoral, medial a la vena femoral.

El rincón del cirujano: Clínicamente rara vez distingues una directa de una indirecta antes de la cirugía, y no cambia la indicación. Una hernia crural sí: es más frecuente en mujeres, tiene un cuello estrecho y rígido, se estrangula a menudo y debe repararse pronto.

6. Las arterias en riesgo

Cuatro arterias importan en una reparación inguinal. La arteria ilíaca externa pasa bajo el ligamento inguinal para convertirse en la arteria femoral. Su rama epigástrica inferior delimita el espacio directo. La arteria obturatriz recorre la pared lateral de la pelvis hasta el conducto obturador; en aproximadamente una cuarta parte de las personas, una rama adicional la une a la arteria epigástrica inferior por detrás del pubis. Por delante, la arteria epigástrica superficial discurre por la grasa de una incisión inguinal.

El rincón del cirujano: El vaso que une las arterias obturatriz y epigástrica inferior cruzando el ligamento lacunar es la «corona mortis»: si se secciona al ampliar medialmente un anillo de hernia femoral, o durante la fijación al ligamento de Cooper, se retrae hacia la pelvis y sangra profusamente. Amplía medialmente un anillo femoral estrecho solo después de haberla buscado.

7. Desde dentro: la visión laparoscópica

En la TAPP o la TEP miras la ingle desde atrás, bajo el peritoneo. Reaparecen las mismas referencias: los vasos epigástricos inferiores en el centro, el espacio directo (Hesselbach) medial a ellos y el orificio profundo lateral. Por debajo, el conducto deferente se dirige medialmente y los vasos gonadales lateralmente; entre ellos están la arteria y la vena ilíacas externas.

El rincón del cirujano: El «triángulo de la fatalidad» (entre el conducto deferente y los vasos gonadales) contiene los vasos ilíacos externos: nunca pongas tackers ni grapas ahí. El «triángulo del dolor», lateral a los vasos gonadales y por debajo del tracto iliopúbico, contiene los nervios genitofemoral y cutáneo femoral lateral: tampoco pongas tackers ahí, o el paciente se quedará con dolor inguinal crónico.