La région inguinale et le triangle de Hesselbach

1. Le ligament inguinal

Le ligament inguinal est le bord inférieur, enroulé vers l’intérieur, de l’aponévrose du muscle oblique externe. Il s’étend de l’épine iliaque antérosupérieure au tubercule pubien et son bord libre s’enroule vers l’arrière en une gouttière, le plancher du canal inguinal. À son extrémité médiale, il s’étale en éventail vers l’arrière le long du pecten du pubis sous la forme du ligament lacunaire.

Le coin du chirurgien: Le tubercule pubien est le repère qui sépare les deux hernies de l’aine : une hernie inguinale sort au-dessus et en dedans de lui, une hernie crurale au-dessous et en dehors de lui.

2. Les parois du canal inguinal

Le canal est un tunnel oblique de 4 cm situé juste au-dessus de la moitié médiale du ligament. Paroi antérieure : l’aponévrose du muscle oblique externe. Toit : les fibres inférieures arciformes des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen (fusionnées médialement en tendon conjoint). Plancher : le ligament inguinal. Paroi postérieure : le fascia transversalis.

Le coin du chirurgien: Dans une réparation selon Lichtenstein, la prothèse est posée sur la paroi postérieure, sous l’oblique externe, du tubercule pubien jusqu’au-delà de l’orifice profond ; dans une Shouldice, c’est la paroi postérieure elle-même qui est reconstruite plan par plan.

3. Les vaisseaux épigastriques inférieurs

Juste au-dessus du ligament inguinal, l’artère iliaque externe donne l’artère épigastrique inférieure. Celle-ci monte en dedans sur la face postérieure de la paroi abdominale, en arrière du fascia transversalis, pénètre dans la gaine des droits au niveau de la ligne arquée et monte en arrière du muscle droit de l’abdomen pour rejoindre l’artère épigastrique supérieure, terminaison de l’artère thoracique interne : une anastomose entre les systèmes subclavier et iliaque. L’anneau inguinal profond, par lequel le cordon spermatique (ou le ligament rond) pénètre dans le canal, se situe juste en dehors de son origine.

Le coin du chirurgien: Ces vaisseaux sont le repère qui donne son nom à la hernie : un sac situé en dehors d’eux est passé par l’orifice profond (indirecte), un sac situé en dedans a poussé directement à travers la paroi postérieure (directe). En chirurgie ouverte, on les trouve en regardant juste en dedans du collet du sac.

4. Triangle de Hesselbach

Le triangle orange sur la paroi postérieure du canal : en dehors les vaisseaux épigastriques inférieurs, en dedans le bord latéral du muscle droit de l’abdomen, en bas le ligament inguinal. Son plancher n’est fait que de fascia transversalis, renforcé en dedans par le tendon conjoint : c’est le point faible de l’aine.

Le coin du chirurgien: Les hernies directes font saillie à travers ce triangle : elles sont acquises (fascia faible, pression abdominale élevée), s’étranglent rarement car leur collet est large, et sont typiques de l’homme âgé. Les hernies indirectes passent en dehors du triangle par l’orifice profond et peuvent être congénitales (canal péritonéo-vaginal perméable).

5. Directe, indirecte et crurale

Trois orifices, trois hernies. Indirecte : par l’orifice profond, en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs, le long du cordon spermatique, parfois jusque dans le scrotum. Directe : à travers le triangle de Hesselbach, en dedans des vaisseaux. Crurale : sous le ligament inguinal, à travers l’anneau fémoral, en dedans de la veine fémorale.

Le coin du chirurgien: Cliniquement, on distingue rarement une hernie directe d’une indirecte avant l’intervention, et cela ne modifie pas l’indication. Une hernie crurale, si : elle est plus fréquente chez la femme, a un collet étroit et rigide, s’étrangle souvent et doit être opérée rapidement.

6. Les artères à risque

Quatre artères comptent dans une cure de hernie inguinale. L’artère iliaque externe passe sous le ligament inguinal pour devenir l’artère fémorale. Sa branche épigastrique inférieure borde l’espace direct. L’artère obturatrice longe la paroi latérale du pelvis jusqu’au canal obturateur ; chez environ un quart des individus, une branche supplémentaire la relie à l’artère épigastrique inférieure en arrière du pubis. En avant, l’artère épigastrique superficielle chemine dans la graisse d’une incision inguinale.

Le coin du chirurgien: Le vaisseau qui relie les artères obturatrice et épigastrique inférieure en croisant le ligament lacunaire est la « corona mortis » : sectionné lors de l’élargissement médial d’un anneau de hernie fémorale ou lors d’une fixation au ligament de Cooper, il se rétracte dans le pelvis et saigne abondamment. N’élargissez un anneau fémoral étroit en dedans qu’après l’avoir recherché.

7. De l’intérieur : la vue laparoscopique

En TAPP ou en TEP, on regarde l’aine par l’arrière, sous le péritoine. Les mêmes repères réapparaissent : les vaisseaux épigastriques inférieurs au milieu, l’espace direct (Hesselbach) en dedans d’eux, l’orifice profond en dehors. En bas, le conduit déférent se dirige en dedans et les vaisseaux gonadiques en dehors ; entre eux se trouvent l’artère et la veine iliaques externes.

Le coin du chirurgien: Le « triangle fatal » (entre le conduit déférent et les vaisseaux gonadiques) contient les vaisseaux iliaques externes : ne jamais y poser d’agrafes ni de spirales. Le « triangle de la douleur », en dehors des vaisseaux gonadiques, sous le tractus ilio-pubien, contient les nerfs génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse : pas d’agrafes non plus à cet endroit, sinon le patient garde une douleur inguinale chronique.