Il cuore e le arterie coronarie

1. Quattro camere, e quale ti sta di fronte

Visto di fronte, come in una radiografia del torace, la maggior parte del cuore è ventricolo destro, situato subito dietro lo sterno. L'atrio destro forma il margine destro, il ventricolo sinistro l'apice e il margine sinistro. L'atrio sinistro è la camera più posteriore e poggia direttamente sull'esofago.

L’angolo del chirurgo: Una ferita da taglio accanto allo sterno colpisce per primo il ventricolo destro. Un atrio sinistro dilatato (valvulopatia mitralica, fibrillazione atriale) si vede bene con una sonda nell'esofago: per questo l'ecocardiogramma transesofageo lo mostra così bene.

2. I grandi vasi e la valvola aortica

Il tronco polmonare esce dal ventricolo destro anteriormente; l'aorta esce dal ventricolo sinistro dietro e alla sua destra, e i due vasi si avvolgono l'uno attorno all'altro. La valvola aortica ha tre cuspidi, che prendono il nome dalle coronarie che nascono dai seni dietro di esse: coronarica destra, coronarica sinistra e non coronarica.

L’angolo del chirurgo: Prima di una TAVI si misura con la TC l'altezza degli osti coronarici: un ostio basso può essere coperto dal lembo spinto di lato. In una dissezione aortica il flap può raggiungere l'ostio della coronaria destra: sopraslivellamento del ST inferiore in un paziente con dolore toracico lacerante. Non fare mai la trombolisi senza averci pensato.

3. La coronaria sinistra: IVA e circonflessa

Il tronco comune, lungo di solito circa 1 cm (0,5–2 cm), decorre dietro il tronco polmonare e si divide in interventricolare anteriore (IVA) e circonflessa. L'IVA percorre il solco interventricolare anteriore fino all'apice: i suoi rami diagonali irrorano la parete anteriore, i rami settali i due terzi anteriori del setto. La circonflessa decorre nel solco atrioventricolare sinistro e dà i rami marginali ottusi alla parete laterale.

L’angolo del chirurgo: Un'occlusione del tronco comune mette a rischio gran parte del ventricolo sinistro: shock cardiogeno o arresto cardiaco. Una stenosi critica (subtotale) del tronco comune mostra tipicamente sopraslivellamento del ST in aVR con sottoslivellamento diffuso del ST. I rami settali irrorano le branche: un nuovo blocco di branca in un infarto anteriore suggerisce un'occlusione estesa e prossimale dell'IVA.

4. La coronaria destra e la dominanza

La coronaria destra nasce dal seno destro e decorre nel solco atrioventricolare destro, attorno al margine acuto, fino alla crux sulla faccia posteriore del cuore. Lungo il percorso dà l'arteria del nodo del seno (in circa il 60%) e i rami marginali acuti per il ventricolo destro; alla crux nascono l'interventricolare posteriore (nel solco interventricolare posteriore) e l'arteria del nodo AV, poi i rami posterolaterali. L'arteria che dà l'interventricolare posteriore si dice dominante: la destra in circa il 70–80%, la circonflessa in circa il 10%, entrambe nei restanti.

L’angolo del chirurgo: Infarto inferiore con bradicardia o blocco AV: la CD irrora i nodi del seno e AV. Di solito transitorio (ischemia più un riflesso vagale), ma tieni pronti atropina e pacing.

5. Chi irrora quale parete

Arancione, l'IVA: parete anteriore, due terzi anteriori del setto e apice. Verde, la circonflessa: parete laterale (e anche la parete inferiore in un cuore a dominanza sinistra). Blu, la coronaria destra: ventricolo destro, parete inferiore, terzo posteriore del setto e nodo AV. Ruota il cuore per vedere ogni parete.

L’angolo del chirurgo: Questa mappa è la chiave dell'ECG: ogni gruppo di derivazioni guarda una di queste pareti, quindi le derivazioni con sopraslivellamento del ST indicano l'arteria colpevole. È la prossima lezione.

6. Le vene cardiache e il seno coronarico

Le vene tornano indietro insieme alle arterie: la grande vena cardiaca risale con l'IVA e gira con la circonflessa, la vena cardiaca media accompagna l'interventricolare posteriore. Sboccano nel seno coronarico, nel solco atrioventricolare posteriore, che si apre nell'atrio destro accanto alla valvola tricuspide.

L’angolo del chirurgo: Terapia di resincronizzazione cardiaca: l'elettrocatetere ventricolare sinistro passa dall'atrio destro nel seno coronarico e poi in una vena laterale o posterolaterale, per stimolare la parete laterale. In cardiochirurgia, la cardioplegia può essere somministrata per via retrograda attraverso il seno coronarico.

7. All'interno: valvole e muscoli papillari

I lembi mitralici sono trattenuti dalle corde tendinee su due muscoli papillari. L'anterolaterale ha una doppia irrorazione (diagonali dell'IVA e circonflessa); il posteromediale di solito una sola, l'interventricolare posteriore. La tricuspide ha tre lembi; il lembo settale poggia sul setto, vicino al nodo AV e al fascio di His.

L’angolo del chirurgo: Da due a sette giorni dopo un infarto inferiore, edema polmonare improvviso, spesso con un nuovo soffio sistolico (che può essere lieve o assente): pensa alla rottura del muscolo papillare posteromediale (insufficienza mitralica acuta). Ecocardiogramma al letto, poi chirurgia d'urgenza.