Das Herz und seine Koronararterien

1. Vier Herzhöhlen – und welche zu Ihnen zeigt

Von vorne gesehen, wie im Thoraxröntgen, ist der Grossteil des Herzens rechter Ventrikel, direkt hinter dem Sternum. Der rechte Vorhof bildet den rechten Rand, der linke Ventrikel die Spitze und den linken Rand. Der linke Vorhof ist die am weitesten hinten gelegene Herzhöhle und liegt direkt dem Ösophagus an.

Aus der Chirurgie: Eine Stichverletzung neben dem Sternum trifft zuerst den rechten Ventrikel. Ein vergrösserter linker Vorhof (Mitralklappenerkrankung, Vorhofflimmern) lässt sich mit einer Sonde im Ösophagus darstellen: Deshalb zeigt ihn die transösophageale Echokardiografie so gut.

2. Die grossen Gefässe und die Aortenklappe

Der Truncus pulmonalis verlässt den rechten Ventrikel vorne; die Aorta verlässt den linken Ventrikel dahinter und rechts davon, und beide winden sich umeinander. Die Aortenklappe hat drei Taschen, benannt nach den Koronararterien, die aus den Sinus dahinter entspringen: rechtskoronare, linkskoronare und akoronare Tasche.

Aus der Chirurgie: Vor einer TAVI wird die Höhe der Koronarostien im CT gemessen: Ein tiefes Ostium kann vom zur Seite gedrückten Segel verdeckt werden. Bei einer Aortendissektion kann die Dissektionsmembran das rechte Koronarostium erreichen: inferiore ST-Hebung bei einem Patienten mit reissendem Thoraxschmerz – nie lysieren, ohne daran zu denken.

3. Die linke Koronararterie: RIVA und RCX

Der Hauptstamm, meist etwa 1 cm lang (0,5–2 cm), verläuft hinter dem Truncus pulmonalis und teilt sich in den Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) und den Ramus circumflexus. Der RIVA zieht im Sulcus interventricularis anterior zur Herzspitze: Seine Diagonaläste versorgen die Vorderwand, seine Septaläste die vorderen zwei Drittel des Septums. Der Ramus circumflexus verläuft im linken Sulcus atrioventricularis und gibt Marginaläste (Rami marginales obtusi) an die Seitenwand ab.

Aus der Chirurgie: Ein Hauptstammverschluss gefährdet den Grossteil des linken Ventrikels: kardiogener Schock oder Kreislaufstillstand. Eine kritische (subtotale) Hauptstammstenose zeigt typischerweise ST-Hebung in aVR mit ausgedehnter ST-Senkung. Die Septaläste versorgen die Tawara-Schenkel: Ein neuer Schenkelblock bei einem Vorderwandinfarkt spricht für einen grossen, proximalen RIVA-Verschluss.

4. Die rechte Koronararterie und der Versorgungstyp

Die rechte Koronararterie entspringt aus dem rechten Sinus und verläuft im rechten Sulcus atrioventricularis um den scharfen Herzrand bis zur Crux cordis an der Herzrückseite. Unterwegs gibt sie die Sinusknotenarterie (in etwa 60 %) und rechtsmarginale Äste zum rechten Ventrikel ab; an der Crux entspringen der Ramus interventricularis posterior (RIVP, im Sulcus interventricularis posterior) und die AV-Knoten-Arterie, danach posterolaterale Äste. Die Arterie, die den RIVP abgibt, gilt als dominant: die rechte in etwa 70–80 %, der Ramus circumflexus in etwa 10 %, beide im Rest.

Aus der Chirurgie: Hinterwandinfarkt mit Bradykardie oder AV-Block: Die RCA versorgt Sinus- und AV-Knoten. Meist vorübergehend (Ischämie plus vagaler Reflex), aber halten Sie Atropin und Schrittmacher bereit.

5. Wer welche Wand versorgt

Orange, der RIVA: Vorderwand, vordere zwei Drittel des Septums und die Spitze. Grün, der Ramus circumflexus: Seitenwand (und beim Linksversorgungstyp auch die Hinterwand). Blau, die rechte Koronararterie: rechter Ventrikel, Hinterwand, hinteres Drittel des Septums und der AV-Knoten. Drehen Sie das Herz, um jede Wand zu sehen.

Aus der Chirurgie: Diese Karte ist der Schlüssel zum EKG: Jede Gruppe von Ableitungen schaut auf eine dieser Wände, also weisen die Ableitungen mit ST-Hebung auf die Culprit-Arterie – das ist die nächste Lektion.

6. Die Herzvenen und der Sinus coronarius

Die Venen laufen mit den Arterien zurück: die V. cordis magna mit dem RIVA hinauf und mit dem Ramus circumflexus herum, die V. cordis media mit dem RIVP. Sie münden in den Sinus coronarius im hinteren Sulcus atrioventricularis, der neben der Trikuspidalklappe in den rechten Vorhof mündet.

Aus der Chirurgie: Kardiale Resynchronisationstherapie: Die linksventrikuläre Elektrode wird vom rechten Vorhof in den Sinus coronarius und weiter in eine laterale oder posterolaterale Vene vorgeschoben, um die Seitenwand zu stimulieren. In der Herzchirurgie kann Kardioplegie retrograd über den Sinus coronarius gegeben werden.

7. Im Inneren: Klappen und Papillarmuskeln

Die Mitralsegel werden von Chordae an zwei Papillarmuskeln gehalten. Der anterolaterale hat eine doppelte Blutversorgung (Diagonaläste des RIVA und Ramus circumflexus); der posteromediale meist nur eine, den RIVP. Die Trikuspidalklappe hat drei Segel; ihr septales Segel liegt dem Septum an, nahe am AV-Knoten und am His-Bündel.

Aus der Chirurgie: Zwei bis sieben Tage nach einem Hinterwandinfarkt plötzliches Lungenödem, oft mit neuem Systolikum (das leise sein oder fehlen kann): Denken Sie an eine Ruptur des posteromedialen Papillarmuskels (akute Mitralinsuffizienz). Bedside-Echo, dann Notfalloperation.