Le cœur et ses artères coronaires

1. Quatre cavités, et laquelle vous fait face

Vu de face, comme sur une radiographie du thorax, le cœur est surtout constitué du ventricule droit, situé juste derrière le sternum. L’oreillette droite forme le bord droit, le ventricule gauche la pointe et le bord gauche. L’oreillette gauche est la cavité la plus postérieure, directement au contact de l’œsophage.

Le coin du chirurgien: Une plaie par arme blanche au bord du sternum atteint d’abord le ventricule droit. Une oreillette gauche dilatée (valvulopathie mitrale, fibrillation auriculaire) se visualise avec une sonde dans l’œsophage : c’est pourquoi l’échographie transœsophagienne la montre si bien.

2. Les gros vaisseaux et la valve aortique

Le tronc pulmonaire quitte le ventricule droit en avant ; l’aorte quitte le ventricule gauche en arrière et à sa droite, et les deux s’enroulent l’un autour de l’autre. La valve aortique a trois cuspides, nommées d’après les artères coronaires qui naissent des sinus situés derrière elles : coronaire droite, coronaire gauche et non coronaire.

Le coin du chirurgien: Avant un TAVI, la hauteur des ostia coronaires est mesurée au scanner : un ostium bas peut être recouvert par la cuspide refoulée. Dans une dissection aortique, le flap peut atteindre l’ostium coronaire droit : sus-décalage inférieur chez un patient avec une douleur thoracique déchirante — ne jamais thrombolyser sans y penser.

3. L’artère coronaire gauche : IVA et circonflexe

Le tronc commun, long en général d’environ 1 cm (0,5–2 cm), chemine derrière le tronc pulmonaire et se divise en interventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe. L’IVA parcourt le sillon interventriculaire antérieur jusqu’à la pointe : ses branches diagonales irriguent la paroi antérieure, ses branches septales les deux tiers antérieurs du septum. La circonflexe chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche et donne les branches marginales (latérales) à la paroi latérale.

Le coin du chirurgien: Une occlusion du tronc commun met en danger la majeure partie du ventricule gauche : choc cardiogénique ou arrêt cardiaque. Une sténose critique (subtotale) du tronc commun donne typiquement un sus-décalage du ST en aVR avec un sous-décalage diffus. Les branches septales irriguent les branches du faisceau de His : un nouveau bloc de branche dans un infarctus antérieur évoque une occlusion étendue de l’IVA proximale.

4. L’artère coronaire droite et la dominance

L’artère coronaire droite naît du sinus droit et chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit, contourne le bord droit du cœur jusqu’à la croix, à la face postérieure du cœur. En chemin, elle donne l’artère du nœud sinusal (dans environ 60 % des cas) et des branches marginales droites au ventricule droit ; à la croix naissent l’interventriculaire postérieure (dans le sillon interventriculaire postérieur) et l’artère du nœud AV, puis des branches rétroventriculaires (postéro-latérales). L’artère qui donne l’interventriculaire postérieure est dite dominante : la droite dans environ 70–80 % des cas, la circonflexe dans environ 10 %, les deux dans le reste.

Le coin du chirurgien: Infarctus inférieur avec bradycardie ou bloc AV : la CD irrigue les nœuds sinusal et AV. Généralement transitoire (ischémie et réflexe vagal), mais gardez atropine et stimulation à portée de main.

5. Qui vascularise quelle paroi

En orange, l’IVA : paroi antérieure, deux tiers antérieurs du septum et pointe. En vert, la circonflexe : paroi latérale (et aussi paroi inférieure dans un cœur à dominance gauche). En bleu, la coronaire droite : ventricule droit, paroi inférieure, tiers postérieur du septum et nœud AV. Tournez le cœur pour voir chaque paroi.

Le coin du chirurgien: Cette carte est la clé de l’ECG : chaque groupe de dérivations fait face à l’une de ces parois, donc les dérivations avec sus-décalage du ST désignent l’artère coupable — c’est la leçon suivante.

6. Les veines cardiaques et le sinus coronaire

Les veines reviennent avec les artères : la grande veine cardiaque remonte avec l’IVA puis suit la circonflexe, la veine cardiaque moyenne accompagne l’interventriculaire postérieure. Elles se jettent dans le sinus coronaire, dans le sillon auriculo-ventriculaire postérieur, qui s’ouvre dans l’oreillette droite à côté de la valve tricuspide.

Le coin du chirurgien: Resynchronisation cardiaque : la sonde ventriculaire gauche passe de l’oreillette droite dans le sinus coronaire, puis dans une veine latérale ou postéro-latérale, pour stimuler la paroi latérale. En chirurgie cardiaque, la cardioplégie peut être administrée de façon rétrograde par le sinus coronaire.

7. À l’intérieur : valves et muscles papillaires

Les feuillets mitraux sont retenus par des cordages sur deux muscles papillaires. L’antérolatéral a une double vascularisation (diagonales de l’IVA et circonflexe) ; le postéro-médian n’en a généralement qu’une, l’interventriculaire postérieure. La valve tricuspide a trois feuillets ; son feuillet septal repose sur le septum, près du nœud AV et du faisceau de His.

Le coin du chirurgien: Deux à sept jours après un infarctus inférieur, un œdème pulmonaire brutal, souvent avec un nouveau souffle systolique (qui peut être discret ou absent) : pensez à une rupture du muscle papillaire postéro-médian (insuffisance mitrale aiguë). Échographie au lit, puis chirurgie en urgence.