El corazón y sus arterias coronarias

1. Cuatro cavidades, y cuál queda frente a ti

Visto de frente, como en una radiografía de tórax, la mayor parte del corazón es ventrículo derecho, situado justo detrás del esternón. La aurícula derecha forma el borde derecho; el ventrículo izquierdo, la punta y el borde izquierdo. La aurícula izquierda es la cavidad más posterior y se apoya directamente sobre el esófago.

El rincón del cirujano: Una herida por arma blanca junto al esternón alcanza primero el ventrículo derecho. Una aurícula izquierda dilatada (valvulopatía mitral, fibrilación auricular) se puede ver con una sonda en el esófago: por eso el ecocardiograma transesofágico la muestra tan bien.

2. Los grandes vasos y la válvula aórtica

El tronco pulmonar sale del ventrículo derecho por delante; la aorta sale del ventrículo izquierdo por detrás y a su derecha, y ambos se enroscan uno alrededor del otro. La válvula aórtica tiene tres velos, que llevan el nombre de las coronarias que nacen de los senos situados tras ellos: coronario derecho, coronario izquierdo y no coronario.

El rincón del cirujano: Antes de un TAVI se mide en el TC la altura de los ostia coronarios: un ostium bajo puede quedar tapado por el velo desplazado. En una disección aórtica, el colgajo puede alcanzar el ostium de la coronaria derecha: elevación del ST inferior en un paciente con dolor torácico desgarrador; nunca administres trombólisis sin pensar en ello.

3. La coronaria izquierda: DA y circunfleja

El tronco común, que suele medir alrededor de 1 cm (0,5–2 cm), discurre por detrás del tronco pulmonar y se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja. La DA recorre el surco interventricular anterior hasta la punta: sus ramas diagonales irrigan la pared anterior y sus ramas septales, los dos tercios anteriores del tabique. La circunfleja recorre el surco auriculoventricular izquierdo y da ramas obtusas marginales a la pared lateral.

El rincón del cirujano: Una oclusión del tronco común pone en riesgo la mayor parte del ventrículo izquierdo: shock cardiogénico o parada. Una estenosis crítica (subtotal) del tronco común muestra típicamente elevación del ST en aVR con descenso difuso del ST. Las ramas septales irrigan las ramas del haz: un bloqueo de rama nuevo en un infarto anterior sugiere una oclusión extensa y proximal de la DA.

4. La coronaria derecha y la dominancia

La coronaria derecha sale del seno derecho y recorre el surco auriculoventricular derecho, rodeando el borde agudo, hasta la cruz en la cara posterior del corazón. Por el camino da la arteria del nodo sinusal (en torno al 60%) y ramas marginales agudas para el ventrículo derecho; en la cruz salen la descendente posterior (en el surco interventricular posterior) y la arteria del nodo AV, y después ramas posterolaterales. La arteria que da la descendente posterior se llama dominante: la derecha en torno al 70–80%, la circunfleja en torno al 10% y ambas en el resto.

El rincón del cirujano: Infarto inferior con bradicardia o bloqueo AV: la CD irriga los nodos sinusal y AV. Suele ser transitorio (isquemia más un reflejo vagal), pero ten preparados atropina y marcapasos.

5. Quién irriga cada pared

Naranja, la DA: pared anterior, dos tercios anteriores del tabique y la punta. Verde, la circunfleja: pared lateral (y también la inferior en un corazón con dominancia izquierda). Azul, la coronaria derecha: ventrículo derecho, pared inferior, tercio posterior del tabique y nodo AV. Gira el corazón para ver cada pared.

El rincón del cirujano: Este mapa es la clave del ECG: cada grupo de derivaciones mira a una de estas paredes, así que las derivaciones con elevación del ST señalan la arteria responsable. Es la próxima lección.

6. Las venas cardíacas y el seno coronario

Las venas vuelven junto a las arterias: la vena cardíaca mayor sube con la DA y rodea con la circunfleja; la vena cardíaca media acompaña a la descendente posterior. Desembocan en el seno coronario, en el surco auriculoventricular posterior, que se abre en la aurícula derecha junto a la válvula tricúspide.

El rincón del cirujano: Terapia de resincronización cardíaca: el electrodo ventricular izquierdo se pasa desde la aurícula derecha al seno coronario y de ahí a una vena lateral o posterolateral, para estimular la pared lateral. En cirugía cardíaca, la cardioplejia puede administrarse de forma retrógrada a través del seno coronario.

7. Por dentro: válvulas y músculos papilares

Los velos mitrales están sujetos por cuerdas tendinosas a dos músculos papilares. El anterolateral tiene doble irrigación (diagonales de la DA y circunfleja); el posteromedial suele tener solo una, la descendente posterior. La válvula tricúspide tiene tres velos; el septal se apoya en el tabique, cerca del nodo AV y del haz de His.

El rincón del cirujano: Entre dos y siete días después de un infarto inferior, edema pulmonar súbito, a menudo con un soplo sistólico nuevo (que puede ser suave o estar ausente): piensa en rotura del músculo papilar posteromedial (insuficiencia mitral aguda). Ecocardiograma a pie de cama y después cirugía urgente.