Il sistema di conduzione: nodi, fasci e blocchi cardiaci

1. Nodo del seno: il pacemaker

Il nodo senoatriale si trova sotto l'epicardio dove la vena cava superiore si unisce all'atrio destro. Scarica circa 60–100 volte al minuto; l'impulso si propaga attraverso entrambi gli atri (l'onda P) fino al nodo AV.

L’angolo del chirurgo: La sua arteria origina dalla coronaria destra in circa il 60% e dalla circonflessa in circa il 40%: bradicardia sinusale e pause sono comuni nell'infarto inferiore. La malattia del nodo del seno sintomatica è un'indicazione frequente al pacemaker.

2. Nodo AV: il ritardo

Nel pavimento dell'atrio destro, il nodo AV si trova all'apice del triangolo di Koch (formato dall'ostio del seno coronarico, dal tendine di Todaro e dal lembo settale della valvola tricuspide), appena sotto il setto membranoso. Rallenta l'impulso perché i ventricoli possano riempirsi: l'intervallo PR, normalmente 120–200 ms.

L’angolo del chirurgo: Il blocco AV di primo grado (PR > 200 ms) e il blocco di Wenckebach con QRS stretto originano di solito nel nodo AV e sono benigni; con QRS largo il blocco può essere sottonodale. L'arteria del nodo AV origina dall'arteria dominante alla crux — la coronaria destra in circa l'80–90%.

3. Fascio di His e blocco di secondo grado

Il fascio di His è l'unico ponte elettrico normale tra atri e ventricoli: perfora il corpo fibroso centrale e decorre sulla cresta del setto muscolare prima di dividersi. Confronta i due tipi di blocco di secondo grado nel pannello: Mobitz I (allungamento del PR, nodale) e Mobitz II (PR costante, onda P improvvisamente bloccata, sotto il nodo).

L’angolo del chirurgo: Il Mobitz II e il blocco atrioventricolare completo sotto il nodo AV sono instabili: il ritmo di scappamento è lento e inaffidabile — stimolazione (pacing). L'atropina aiuta nel blocco nodale ma non nel blocco infranodale, che può peggiorare (accelerando la frequenza sinusale): usa isoprenalina o pacing.

4. Branche del fascio

La branca destra decorre come un sottile cordone lungo il lato destro del setto e attraverso la banda moderatrice fino al muscolo papillare anteriore. La branca sinistra si apre a ventaglio come un'ampia lamina sul lato sinistro del setto. Una branca bloccata fa depolarizzare in ritardo il suo ventricolo, attraverso il miocardio: il QRS si allarga a 120 ms o più. Confronta BBD e BBS in V1 e V6.

L’angolo del chirurgo: BBS, BBD o ritmo stimolato con sintomi ischemici in atto si trattano come uno STEMI, che il blocco sia nuovo o meno (ESC 2023). BBS con scompenso cardiaco sintomatico e frazione di eiezione ≤ 35% nonostante terapia medica ottimale: terapia di resincronizzazione cardiaca, più efficace con QRS ≥ 150 ms (ESC 2021).

5. I fascicoli e l'asse

La branca sinistra si divide in un sottile fascicolo anteriore, diretto al muscolo papillare anterolaterale, e in un fascicolo posteriore corto e spesso diretto al muscolo papillare posteromediale. L'emiblocco anteriore sposta l'asse a sinistra (da −45° a −90°); l'emiblocco posteriore, raro, lo sposta a destra.

L’angolo del chirurgo: Il fascicolo anteriore ha un'irrorazione unica (rami settali della IVA) e cede spesso; il posteriore ha una doppia irrorazione e raramente cede. Il BBD con emiblocco anteriore sinistro è un blocco bifascicolare: in caso di sincope, cerca un blocco completo intermittente.

6. Blocco atrioventricolare completo

Quando nessun impulso passa, atri e ventricoli battono in modo indipendente: onde P regolari scorrono attraverso un lento ritmo di scappamento. Uno scappamento giunzionale (QRS stretto, 40–60/min) origina vicino al fascio di His; uno scappamento ventricolare (QRS largo, 20–40/min) più in basso — più lento e meno affidabile.

L’angolo del chirurgo: Un blocco AV completo, avanzato o Mobitz II non dovuto a una causa reversibile richiede un pacemaker definitivo anche in assenza di sintomi (ESC 2021). In caso di instabilità emodinamica, pacing transcutaneo o transvenoso come ponte. Escludi prima le cause reversibili: infarto inferiore (spesso transitorio — riperfondi e attendi diversi giorni prima di decidere), farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, digossina), iperkaliemia, malattia di Lyme.