Le tissu de conduction : nœuds, faisceaux et blocs

1. Nœud sinusal : le pacemaker

Le nœud sinusal se situe sous l’épicarde, à la jonction de la veine cave supérieure et de l’atrium droit. Il se dépolarise environ 60–100 fois par minute ; l’influx se propage aux deux atria (l’onde P) jusqu’au nœud AV.

Le coin du chirurgien: Son artère provient de la coronaire droite dans environ 60 % des cas et de la circonflexe dans environ 40 % : bradycardie sinusale et pauses sont fréquentes dans l’infarctus inférieur. La maladie du nœud sinusal symptomatique est une indication fréquente de stimulateur cardiaque.

2. Nœud AV : le délai

Dans le plancher de l’atrium droit, le nœud AV se trouve au sommet du triangle de Koch (formé par l’ostium du sinus coronaire, le tendon de Todaro et la cuspide septale de la valve tricuspide), juste sous le septum membraneux. Il ralentit l’influx pour permettre le remplissage des ventricules : c’est l’intervalle PR, normalement de 120–200 ms.

Le coin du chirurgien: Le BAV du premier degré (PR > 200 ms) et le bloc de Wenckebach à QRS fins siègent habituellement dans le nœud AV et sont bénins ; avec des QRS larges, le bloc peut être infranodal. L’artère du nœud AV naît de l’artère dominante à la croix des sillons — l’artère coronaire droite dans environ 80–90 % des cas.

3. Faisceau de His et bloc du deuxième degré

Le faisceau de His est le seul pont électrique normal entre oreillettes et ventricules : il traverse le corps fibreux central et chemine sur la crête du septum musculaire avant de se diviser. Comparez les deux types de bloc du deuxième degré dans le panneau : Mobitz I (allongement du PR, nodal) et Mobitz II (PR constant, onde P brusquement bloquée, sous le nœud).

Le coin du chirurgien: Le Mobitz II et le bloc auriculoventriculaire complet sous le nœud AV sont instables : le rythme d’échappement est lent et peu fiable — stimulation. L’atropine aide dans le bloc nodal mais pas dans le bloc infranodal, qu’elle peut aggraver (en accélérant la fréquence sinusale) : utiliser l’isoprénaline ou la stimulation.

4. Branches du faisceau

La branche droite du faisceau descend comme un fin cordon sur le côté droit du septum puis dans la bandelette ansiforme jusqu’au pilier antérieur. La branche gauche s’étale en une large nappe sur le côté gauche du septum. Une branche bloquée fait dépolariser son ventricule tardivement, à travers le muscle : le QRS s’élargit à 120 ms ou plus. Comparez BBD et BBG en V1 et V6.

Le coin du chirurgien: Un BBG, un BBD ou un rythme électro-entraîné avec symptômes ischémiques persistants est pris en charge comme un STEMI, que le bloc soit récent ou non (ESC 2023). BBG avec insuffisance cardiaque symptomatique et fraction d’éjection ≤ 35 % malgré un traitement médical optimal : resynchronisation cardiaque, avec le bénéfice le plus net lorsque QRS ≥ 150 ms (ESC 2021).

5. Les hémibranches et l’axe

La branche gauche se divise en un fascicule antérieur grêle, vers le muscle papillaire antérolatéral, et un fascicule postérieur court et épais, vers le muscle papillaire postéromédial. L’hémibloc antérieur dévie l’axe vers la gauche (−45° à −90°) ; l’hémibloc postérieur, rare, le dévie vers la droite.

Le coin du chirurgien: Le fascicule antérieur a une vascularisation unique (branches septales de l’IVA) et se bloque souvent ; le postérieur a une double vascularisation et se bloque rarement. Un BBD avec hémibloc antérieur gauche constitue un bloc bifasciculaire : en cas de syncope, rechercher un bloc complet intermittent.

6. Bloc atrioventriculaire complet

Lorsqu’aucun influx ne passe, atria et ventricules battent indépendamment : des ondes P régulières défilent à travers un rythme d’échappement lent. Un échappement jonctionnel (QRS fins, 40–60/min) naît près du faisceau de His ; un échappement ventriculaire (QRS larges, 20–40/min) plus bas — plus lent et moins fiable.

Le coin du chirurgien: Un bloc AV complet, de haut degré ou Mobitz II sans cause réversible nécessite un stimulateur cardiaque définitif, même en l’absence de symptômes (ESC 2021). En cas d’instabilité hémodynamique, stimulation transcutanée ou endocavitaire en attendant. Éliminer d’abord les causes réversibles : infarctus inférieur (souvent transitoire — reperfuser et attendre plusieurs jours avant de décider), médicaments (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digoxine), hyperkaliémie, maladie de Lyme.