El sistema de conducción: nodos, haces y bloqueo cardíaco

1. Nodo sinusal: el marcapasos

El nodo sinusal se sitúa bajo el epicardio, donde la vena cava superior se une a la aurícula derecha. Descarga unas 60–100 veces por minuto; el impulso se propaga por ambas aurículas (la onda P) hasta el nodo AV.

El rincón del cirujano: Su arteria procede de la coronaria derecha en aproximadamente el 60% y de la circunfleja en aproximadamente el 40%: la bradicardia sinusal y las pausas son frecuentes en el infarto inferior. La enfermedad del nodo sinusal sintomática es una indicación frecuente de marcapasos.

2. Nodo AV: el retraso

En el suelo de la aurícula derecha, el nodo AV se sitúa en el vértice del triángulo de Koch (formado por el orificio del seno coronario, el tendón de Todaro y la valva septal de la válvula tricúspide), justo por debajo del tabique membranoso. Enlentece el impulso para que los ventrículos puedan llenarse: el intervalo PR, normalmente de 120–200 ms.

El rincón del cirujano: El bloqueo AV de primer grado (PR > 200 ms) y el bloqueo de Wenckebach con QRS estrecho suelen originarse en el nodo AV y son benignos; con QRS ancho, el bloqueo puede ser infranodal. La arteria del nodo AV procede de la arteria dominante en la crux: la coronaria derecha en aproximadamente el 80–90%.

3. Haz de His y bloqueo de segundo grado

El haz de His es el único puente eléctrico normal entre aurículas y ventrículos: atraviesa el cuerpo fibroso central y discurre sobre la cresta del tabique muscular antes de dividirse. Compara los dos tipos de bloqueo de segundo grado en el panel: Mobitz I (alargamiento del PR, nodal) y Mobitz II (PR constante, caída súbita, por debajo del nodo).

El rincón del cirujano: El Mobitz II y el bloqueo cardíaco completo por debajo del nodo AV son inestables: el ritmo de escape es lento y poco fiable — marcapasos. La atropina ayuda en el bloqueo nodal, pero no en el infranodal, que puede empeorar (al acelerar la frecuencia sinusal): usa isoprenalina o marcapasos.

4. Ramas del haz

La rama derecha del haz desciende como un cordón fino por el lado derecho del tabique y a través de la banda moderadora hasta el músculo papilar anterior. La rama izquierda se abre en abanico como una lámina amplia en el lado izquierdo del tabique. Una rama bloqueada hace que su ventrículo se despolarice tarde, a través del músculo: el QRS se ensancha a 120 ms o más. Compara el BRD y el BRI en V1 y V6.

El rincón del cirujano: El BRI, el BRD o un ritmo de marcapasos con síntomas isquémicos persistentes se manejan como un IAMCEST, sea o no nuevo el bloqueo (ESC 2023). BRI con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección ≤ 35% pese a tratamiento médico óptimo: terapia de resincronización cardíaca, con mayor beneficio cuando el QRS ≥ 150 ms (ESC 2021).

5. Los fascículos y el eje

La rama izquierda se divide en un fascículo anterior fino, que va al músculo papilar anterolateral, y un fascículo posterior corto y grueso, que va al posteromedial. El bloqueo fascicular anterior desvía el eje a la izquierda (−45° a −90°); el bloqueo fascicular posterior, raro, lo desvía a la derecha.

El rincón del cirujano: El fascículo anterior tiene irrigación única (ramas septales de la DA) y falla a menudo; el posterior tiene irrigación doble y rara vez lo hace. El BRD con bloqueo fascicular anterior izquierdo es un bloqueo bifascicular: si hay síncope, busca un bloqueo completo intermitente.

6. Bloqueo cardíaco completo

Cuando ningún impulso pasa, aurículas y ventrículos laten de forma independiente: ondas P regulares que avanzan sobre un ritmo de escape lento. Un escape de la unión (QRS estrecho, 40–60/min) procede de cerca del haz de His; un escape ventricular (QRS ancho, 20–40/min), de más abajo: más lento y menos fiable.

El rincón del cirujano: El bloqueo AV completo, de alto grado o Mobitz II no debido a una causa reversible requiere marcapasos definitivo incluso sin síntomas (ESC 2021). Si hay inestabilidad hemodinámica, estimulación transcutánea o transvenosa como puente. Descarta primero causas reversibles: infarto inferior (a menudo transitorio: reperfunde y espera varios días antes de decidir), fármacos (betabloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina), hiperpotasemia, enfermedad de Lyme.