Das Reizleitungssystem: Knoten, Schenkel und AV-Block

1. Sinusknoten: der Schrittmacher

Der Sinusknoten liegt unter dem Epikard an der Einmündung der V. cava superior in den rechten Vorhof. Er feuert etwa 60–100-mal pro Minute; der Impuls breitet sich über beide Vorhöfe (die P-Welle) zum AV-Knoten aus.

Aus der Chirurgie: Ihre Arterie stammt in etwa 60 % aus der rechten Koronararterie und in etwa 40 % aus dem Ramus circumflexus: Sinusbradykardie und Pausen sind beim Hinterwandinfarkt häufig. Eine symptomatische Sinusknotenerkrankung ist eine häufige Schrittmacherindikation.

2. AV-Knoten: die Verzögerung

Im Boden des rechten Vorhofs liegt der AV-Knoten an der Spitze des Koch-Dreiecks (gebildet vom Ostium des Sinus coronarius, der Todaro-Sehne und dem septalen Segel der Trikuspidalklappe), knapp unterhalb des membranösen Septums. Er verlangsamt den Impuls, damit sich die Ventrikel füllen können: das PR-Intervall, normalerweise 120–200 ms.

Aus der Chirurgie: AV-Block I. Grades (PQ > 200 ms) und Wenckebach-Block mit schmalem QRS entstehen meist im AV-Knoten und sind gutartig; bei breitem QRS kann der Block infranodal liegen. Die A. nodi atrioventricularis stammt aus der dominanten Arterie an der Crux cordis – in etwa 80–90 % der rechten Koronararterie.

3. His-Bündel und AV-Block II. Grades

Das His-Bündel ist die einzige normale elektrische Verbindung zwischen Vorhöfen und Ventrikeln: Es durchbohrt das Trigonum fibrosum dextrum (zentraler Faserkörper) und verläuft auf dem Kamm des muskulären Septums, bevor es sich teilt. Vergleichen Sie die beiden Formen des AV-Blocks II. Grades im Panel: Mobitz I (PR-Verlängerung, nodal) und Mobitz II (konstantes PR, plötzlicher Ausfall, unterhalb des Knotens).

Aus der Chirurgie: Mobitz II und ein totaler AV-Block unterhalb des AV-Knotens sind instabil: Der Ersatzrhythmus ist langsam und unzuverlässig — Schrittmacher. Atropin hilft beim nodalen Block, nicht aber beim infranodalen Block, den es (durch Beschleunigung der Sinusfrequenz) verschlechtern kann: Isoprenalin oder Pacing einsetzen.

4. Tawara-Schenkel

Der rechte Tawara-Schenkel verläuft als dünner Strang auf der rechten Seite des Septums nach unten und durch das Moderatorband zum vorderen Papillarmuskel. Der linke Tawara-Schenkel fächert sich als breite Platte auf der linken Seite des Septums auf. Ein blockierter Schenkel lässt seinen Ventrikel verspätet über das Myokard depolarisieren: Der QRS-Komplex verbreitert sich auf 120 ms oder mehr. Vergleichen Sie RSB und LSB in V1 und V6.

Aus der Chirurgie: LSB, RSB oder Schrittmacherrhythmus mit anhaltenden Ischämiesymptomen werden wie ein STEMI behandelt, unabhängig davon, ob der Block neu ist (ESC 2023). LSB mit symptomatischer Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion ≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie: kardiale Resynchronisationstherapie, am wirksamsten bei QRS ≥ 150 ms (ESC 2021).

5. Die Faszikel und die Achse

Der linke Tawara-Schenkel teilt sich in einen dünnen anterioren Faszikel zum anterolateralen Papillarmuskel und einen kurzen, dicken posterioren Faszikel zum posteromedialen Papillarmuskel. Ein linksanteriorer Hemiblock dreht die Achse nach links (−45° bis −90°); ein linksposteriorer Hemiblock, selten, dreht sie nach rechts.

Aus der Chirurgie: Der anteriore Faszikel hat eine einfache Versorgung (Septaläste des RIVA) und fällt häufig aus; der posteriore hat eine doppelte Versorgung und fällt selten aus. RSB mit linksanteriorem Hemiblock ist ein bifaszikulärer Block: bei Synkope nach intermittierendem AV-Block III. Grades suchen.

6. AV-Block III. Grades

Wenn kein Impuls übergeleitet wird, schlagen Vorhöfe und Kammern unabhängig voneinander: Regelmässige P-Wellen laufen durch einen langsamen Ersatzrhythmus hindurch. Ein junktionaler Ersatzrhythmus (schmaler QRS, 40–60/min) stammt aus der Nähe des His-Bündels; ein ventrikulärer Ersatzrhythmus (breiter QRS, 20–40/min) von weiter unten – langsamer und weniger zuverlässig.

Aus der Chirurgie: Ein AV-Block III. Grades, höhergradiger oder Mobitz-II-AV-Block ohne reversible Ursache erfordert auch ohne Symptome einen permanenten Schrittmacher (ESC 2021). Bei hämodynamischer Instabilität transkutane oder transvenöse Stimulation als Überbrückung. Zuerst reversible Ursachen ausschliessen: Hinterwandinfarkt (oft vorübergehend – reperfundieren und vor der Entscheidung mehrere Tage abwarten), Medikamente (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin), Hyperkaliämie, Lyme-Borreliose.