Il tronco celiaco e la vascolarizzazione dell'addome superiore

1. Inizia dall'aorta

L'aorta addominale scende sulla faccia anteriore dei corpi vertebrali, leggermente a sinistra della linea mediana. La vena cava inferiore decorre accanto a essa sulla destra. Ogni arteria intestinale nasce dalla faccia anteriore dell'aorta come vaso impari.

L’angolo del chirurgo: Tre arterie intestinali impari lasciano la faccia anteriore dell'aorta, dall'alto in basso: tronco celiaco (intestino anteriore), arteria mesenterica superiore (intestino medio) e arteria mesenterica inferiore (intestino posteriore). Ricorda: un segmento intestinale, un'arteria.

2. Il tronco celiaco

Subito sotto lo iato aortico del diaframma, a livello di T12–L1, un tronco corto e grosso lascia la faccia anteriore dell'aorta: il tronco celiaco. Dopo solo 1–2 cm si divide in tre rami, come un treppiede.

L’angolo del chirurgo: Il legamento arcuato mediano del diaframma può comprimere il tronco (sindrome del legamento arcuato mediano: dolore post-prandiale, calo ponderale). In una duodenocefalopancreasectomia devi sapere se il fegato dipende da collaterali dell'arteria gastroduodenale prima di legarla.

3. Ramo 1: arteria gastrica sinistra

Il ramo più piccolo decorre in alto e a sinistra, verso la piccola curvatura dello stomaco vicino all'esofago. Dà rami esofagei e poi scende lungo la piccola curvatura.

L’angolo del chirurgo: Le ulcere gastriche sanguinanti della piccola curvatura erodono rami dell'arteria gastrica sinistra. In una gastrectomia viene sezionata all'origine, con i linfonodi circostanti (stazione 7).

4. Ramo 2: arteria splenica

Il ramo più grande decorre verso sinistra lungo il margine superiore del pancreas, spesso molto tortuoso. Lungo il percorso irrora il pancreas, dà le arterie gastriche brevi al fondo e l'arteria gastroepiploica sinistra lungo la grande curvatura, e termina nella milza. La vena splenica decorre dietro il pancreas, sotto l'arteria.

L’angolo del chirurgo: Gli aneurismi dell'arteria splenica sono gli aneurismi viscerali più frequenti (rischio di rottura in gravidanza). In una pancreasectomia distale o in una splenectomia si controlla per prima l'arteria splenica, lungo il margine superiore del pancreas.

5. Ramo 3: arteria epatica comune

Il terzo ramo decorre verso destra sopra il pancreas e si divide nell'arteria gastroduodenale, che si porta dietro la prima porzione del duodeno, e nell'arteria epatica propria, che risale verso il fegato.

L’angolo del chirurgo: Un'ulcera posteriore del bulbo duodenale erode direttamente l'arteria gastroduodenale: emorragia digestiva superiore massiva. Se l'endoscopia fallisce, il chirurgo esegue una sutura emostatica del vaso attraverso il duodeno aperto.

6. Verso il fegato: il legamento epatoduodenale

L'arteria epatica propria risale nel margine libero del piccolo omento insieme alla via biliare principale (a destra, anteriormente) e alla vena porta (posteriormente). Queste tre strutture formano la triade portale. Vicino al fegato l'arteria si divide nelle arterie epatiche destra e sinistra; l'arteria cistica per la colecisti origina di solito dall'arteria epatica destra.

L’angolo del chirurgo: Manovra di Pringle: un clamp sul margine libero del piccolo omento interrompe l'afflusso al fegato in caso di sanguinamento importante. Nella colecistectomia, l'arteria epatica destra può formare un'ansa nel triangolo di Calot (gobba di bruco, caterpillar hump): un motivo in più per ottenere la visione critica di sicurezza prima di clippare.

7. Uno sguardo più in basso: l'arteria mesenterica superiore

Circa 1 cm sotto il tronco celiaco l'arteria mesenterica superiore lascia l'aorta dietro il collo del pancreas, passa davanti alla terza porzione del duodeno e irrora l'intestino medio. La testa del pancreas dipende dalle arcate tra i due sistemi (arterie pancreaticoduodenali).

L’angolo del chirurgo: Le varianti contano: in circa il 15% dei casi l'arteria epatica destra origina dall'arteria mesenterica superiore (arteria epatica destra sostituita) e decorre dietro la via biliare principale, dove può essere facilmente lesionata durante una Whipple o una colecistectomia.