Le tronc cœliaque et la vascularisation de l'étage sus-mésocolique

1. Commencer par l'aorte

L'aorte abdominale descend sur la face antérieure des corps vertébraux, légèrement à gauche de la ligne médiane. La veine cave inférieure chemine à côté d'elle, à droite. Chaque artère digestive naît de la face antérieure de l'aorte sous forme de vaisseau impair.

Le coin du chirurgien: Trois artères digestives impaires naissent de la face antérieure de l'aorte, de haut en bas : le tronc cœliaque (intestin antérieur), l'artère mésentérique supérieure (intestin moyen) et l'artère mésentérique inférieure (intestin postérieur). Retenez : un segment digestif, une artère.

2. Le tronc cœliaque

Juste sous l'orifice aortique du diaphragme, au niveau de T12–L1, un tronc court et large naît de la face antérieure de l'aorte : le tronc cœliaque. Après seulement 1–2 cm, il se divise en trois branches, comme un trépied.

Le coin du chirurgien: Le ligament arqué médian du diaphragme peut comprimer le tronc (syndrome du ligament arqué médian : douleurs postprandiales, amaigrissement). Lors d'une duodénopancréatectomie, vous devez savoir si le foie dépend de collatérales issues de l'artère gastroduodénale avant de la lier.

3. Branche 1 : artère gastrique gauche

La plus petite branche monte vers la gauche, jusqu'à la petite courbure de l'estomac près de l'œsophage. Elle donne des branches œsophagiennes puis descend le long de la petite courbure.

Le coin du chirurgien: Les ulcères gastriques hémorragiques de la petite courbure érodent des branches de l'artère gastrique gauche. Lors d'une gastrectomie, elle est sectionnée à son origine, avec les ganglions lymphatiques adjacents (station 7).

4. Branche 2 : artère splénique

La plus grosse branche se dirige vers la gauche le long du bord supérieur du pancréas, souvent très sinueuse. Sur son trajet, elle vascularise le pancréas, donne les artères gastriques courtes au fundus et l'artère gastro-omentale gauche le long de la grande courbure, et se termine dans la rate. La veine splénique chemine en arrière du pancréas, sous l'artère.

Le coin du chirurgien: Les anévrismes de l'artère splénique sont les anévrismes viscéraux les plus fréquents (risque de rupture pendant la grossesse). Lors d'une pancréatectomie distale ou d'une splénectomie, on contrôle d'abord l'artère splénique, le long du bord supérieur du pancréas.

5. Branche 3 : artère hépatique commune

La troisième branche se dirige vers la droite au-dessus du pancréas et se divise en artère gastroduodénale, qui plonge derrière la première partie du duodénum, et artère hépatique propre, qui monte vers le foie.

Le coin du chirurgien: Un ulcère postérieur du bulbe duodénal érode directement l'artère gastroduodénale : hémorragie digestive haute massive. En cas d'échec de l'endoscopie, le chirurgien réalise une hémostase par points transfixiants du vaisseau à travers le duodénum ouvert.

6. Vers le foie : le ligament hépatoduodénal

L'artère hépatique propre monte dans le bord libre du petit omentum avec la voie biliaire principale (à droite, en avant) et la veine porte (en arrière). Ces trois éléments forment la triade portale. Près du foie, l'artère se divise en artères hépatiques droite et gauche ; l'artère cystique destinée à la vésicule naît généralement de l'artère hépatique droite.

Le coin du chirurgien: Manœuvre de Pringle : un clamp placé sur le bord libre du petit omentum interrompt l'apport sanguin au foie en cas d'hémorragie majeure. Lors d'une cholécystectomie, l'artère hépatique droite peut former une boucle dans le triangle de Calot (caterpillar hump) : une raison de plus d'obtenir la vue critique de sécurité avant de clipper.

7. Un regard plus bas : l'artère mésentérique supérieure

Environ 1 cm sous le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure naît de l'aorte derrière le col du pancréas, croise en avant la troisième partie du duodénum et vascularise l'intestin moyen. La tête du pancréas dépend d'arcades entre les deux systèmes (artères pancréaticoduodénales).

Le coin du chirurgien: Les variantes comptent : dans environ 15% des cas, l'artère hépatique droite naît de l'artère mésentérique supérieure (artère hépatique droite de remplacement) et passe derrière la voie biliaire principale, où elle est facilement lésée lors d'une duodénopancréatectomie de Whipple ou d'une cholécystectomie.