Il plesso brachiale: radici, tronchi, fascicoli e nervi dell'arto superiore

1. Radici tra gli scaleni

Il plesso è formato dai rami anteriori da C5 a T1. Le radici escono dai forami intervertebrali e passano tra muscolo scaleno anteriore e scaleno medio, insieme all'arteria succlavia; la vena succlavia resta davanti allo scaleno anteriore. Dalle radici originano il nervo dorsale della scapola (C5, romboidi ed elevatore della scapola) e il nervo toracico lungo (C5–C7, dentato anteriore).

L’angolo del chirurgo: Il blocco interscalenico deposita anestetico locale attorno alle radici tra i due scaleni: ideale per la chirurgia di spalla, ma blocca quasi sempre il nervo frenico (C3–C5, sulla faccia anteriore dello scaleno anteriore) e paralizza metà diaframma. Evitarlo nei pazienti con funzione polmonare ridotta.

2. Tre tronchi sopra la clavicola

C5 e C6 si uniscono a formare il tronco superiore, C7 prosegue da sola come tronco medio, e C8 e T1 formano il tronco inferiore, che poggia sulla prima costa dietro l'arteria succlavia. I tronchi attraversano il triangolo posteriore del collo. Il tronco superiore dà il nervo soprascapolare e il nervo per il succlavio.

L’angolo del chirurgo: Lesione del plesso superiore (C5–C6, Erb): testa e spalla vengono divaricate con forza (caduta in moto, distocia di spalla). Il braccio pende addotto e intraruotato, con gomito esteso e avambraccio pronato: la «mano del cameriere» (waiter’s tip). Lesione del plesso inferiore (C8–T1, Klumpke): il braccio viene tirato verso l'alto; i muscoli intrinseci della mano sono deboli (mano ad artiglio) e l'avulsione di T1 può causare la sindrome di Horner.

3. Divisioni e fascicoli

Dietro la clavicola ogni tronco si divide in una divisione anteriore (logge flessorie) e una posteriore (logge estensorie). Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio formano il fascicolo laterale; la divisione anteriore del tronco inferiore forma il fascicolo mediale; tutte e tre le divisioni posteriori formano il fascicolo posteriore. I fascicoli prendono nome dalla loro posizione attorno all'arteria ascellare dietro il piccolo pettorale.

L’angolo del chirurgo: Mnemonico, dalle radici ai rami: Real Teenagers Drink Cold Beer (radici, tronchi, divisioni, fascicoli, rami). Il blocco infraclaveare si esegue attorno ai fascicoli, accanto all'arteria ascellare sotto il piccolo pettorale.

4. L'arteria ascellare e i suoi rami

L'arteria succlavia diventa arteria ascellare al margine esterno della prima costa e arteria brachiale al margine inferiore del grande rotondo. Il piccolo pettorale la divide in tre porzioni con uno, due e tre rami: toracica superiore; toracoacromiale e toracica laterale; sottoscapolare, circonflesse omerali anteriore e posteriore.

L’angolo del chirurgo: L'anastomosi scapolare (arterie soprascapolare e dorsale della scapola con l'arteria sottoscapolare) mantiene vitale l'arto se l'arteria viene legata tra la prima costa e l'origine della sottoscapolare. Nell'anziano una lussazione anteriore o la sua riduzione può lacerare l'arteria ascellare: controllare sempre il polso radiale.

5. Il nervo ascellare e lo spazio quadrangolare

Il nervo ascellare (C5–C6) origina dal fascicolo posteriore, decorre sotto la capsula dell'articolazione della spalla e passa all'indietro attraverso lo spazio quadrangolare (piccolo rotondo in alto, grande rotondo in basso, capo lungo del tricipite medialmente, collo chirurgico dell'omero lateralmente) con l'arteria circonflessa omerale posteriore. Innerva il deltoide e il piccolo rotondo e la cute sopra la parte inferiore del deltoide tramite il nervo cutaneo laterale superiore del braccio.

L’angolo del chirurgo: Si lesiona nella lussazione anteriore di spalla (fino a un terzo delle lussazioni nei pazienti anziani), nelle fratture del collo chirurgico e negli accessi transdeltoidei (il nervo si trova circa 5–7 cm sotto l'acromion). Segni: abduzione debole oltre i primi 15°, spalla appiattita col tempo e ipoestesia nell'area della «mostrina» (regimental badge). Testare la sensibilità prima e dopo ogni riduzione.

6. Il nervo radiale: la fine del fascicolo posteriore

Il nervo radiale (C5–T1) è la continuazione del fascicolo posteriore. Lascia l'ascella sotto il grande rotondo attraverso l'intervallo triangolare, poi gira attorno alla faccia posteriore dell'omero nel solco radiale con l'arteria brachiale profonda, tra i capi laterale e mediale del tricipite. Innerva il tricipite e, nell'avambraccio, tutti gli estensori; il suo ramo sensitivo innerva il dorso della mano sopra il primo spazio interdigitale.

L’angolo del chirurgo: Le fratture della diafisi omerale (soprattutto quelle spiroidi del terzo distale), le stampelle che premono nell'ascella e il dormire con il braccio sullo schienale di una sedia («paralisi del sabato sera») lo lesionano. Segno: caduta del polso e delle dita con ipoestesia sul primo spazio interdigitale dorsale; l'estensione del gomito è risparmiata quando la lesione è sotto i rami per il tricipite.

7. Fascicolo laterale: il nervo muscolocutaneo

Il fascicolo laterale dà il nervo pettorale laterale, il nervo muscolocutaneo e la radice laterale del nervo mediano. Il nervo muscolocutaneo (C5–C7) perfora il coracobrachiale, decorre tra bicipite e brachiale e innerva i tre flessori del braccio, poi diventa il nervo cutaneo laterale dell'avambraccio.

L’angolo del chirurgo: Entra nel coracobrachiale solo 5–8 cm sotto la coracoide: una forte retrazione mediale del tendine congiunto nell'accesso deltopettorale (Latarjet, artroprotesi di spalla) lo stira. Lesione isolata: flessione del gomito e supinazione deboli con ipoestesia sulla faccia laterale dell'avambraccio.

8. Fascicolo mediale: nervi ulnare e mediano

Il fascicolo mediale dà il nervo pettorale mediale, i nervi cutanei mediali del braccio e dell'avambraccio, il nervo ulnare (C8–T1) e la radice mediale del nervo mediano. Le due radici del nervo mediano si uniscono davanti all'arteria ascellare (la «M» del plesso). Nel braccio il nervo mediano accompagna l'arteria brachiale, incrociandola da laterale a mediale; il nervo ulnare scende lungo il lato mediale per passare dietro l'epicondilo mediale.

L’angolo del chirurgo: Nervo ulnare: compresso al gomito (tunnel cubitale) e al polso (canale di Guyon); muscoli intrinseci deboli, artiglio di anulare e mignolo, segno di Froment positivo. Nervo mediano: sindrome del tunnel carpale al polso; una lesione alta (frattura sovracondilare nel bambino, ferite da taglio) perde la flessione di pollice, indice e medio («mano benedicente» nel chiudere il pugno).

9. Nervi del cingolo scapolare

Nervo toracico lungo (C5–C7, dalle radici): scende sulla superficie esterna del dentato anteriore. Nervo soprascapolare (tronco superiore): attraverso l'incisura soprascapolare verso sovraspinato e sottospinato. Nervi sottoscapolari superiore e inferiore e nervo toracodorsale (fascicolo posteriore): sottoscapolare, grande rotondo e gran dorsale.

L’angolo del chirurgo: La lesione del nervo toracico lungo (dissezione linfonodale ascellare, resezione della prima costa, trasporto di borse pesanti) causa una scapola alata mediale quando il paziente spinge contro un muro. Il nervo toracodorsale viene preservato nella dissezione ascellare ed è il peduncolo del lembo di gran dorsale. Una cisti gangliare all'incisura spinoglenoidea comprime il nervo soprascapolare: atrofia isolata del sottospinato.