Le plexus brachial : racines, troncs, faisceaux et nerfs du membre supérieur

1. Les racines entre les scalènes

Le plexus est formé par les rameaux antérieurs de C5 à T1. Les racines sortent des foramens intervertébraux et passent entre les muscles scalène antérieur et scalène moyen, avec l'artère subclavière ; la veine subclavière reste en avant du scalène antérieur. Des racines naissent le nerf dorsal de la scapula (C5, rhomboïdes et élévateur de la scapula) et le nerf thoracique long (C5–C7, dentelé antérieur).

Le coin du chirurgien: Le bloc interscalénique dépose l'anesthésique local autour des racines entre les deux scalènes : idéal pour la chirurgie de l'épaule, mais il bloque presque toujours le nerf phrénique (C3–C5, sur la face antérieure du scalène antérieur) et paralyse une hémicoupole diaphragmatique. À éviter chez les patients à fonction respiratoire altérée.

2. Trois troncs au-dessus de la clavicule

C5 et C6 s'unissent pour former le tronc supérieur, C7 se poursuit seule comme tronc moyen, et C8 et T1 forment le tronc inférieur, qui repose sur la première côte en arrière de l'artère subclavière. Les troncs traversent le triangle postérieur du cou. Le tronc supérieur donne le nerf suprascapulaire et le nerf du muscle subclavier.

Le coin du chirurgien: Lésion du plexus supérieur (C5–C6, Erb) : la tête et l'épaule sont écartées de force (chute de moto, dystocie des épaules). Le bras pend en adduction et rotation interne, coude en extension et avant-bras en pronation : le « waiter's tip » (main du serveur réclamant son pourboire). Lésion du plexus inférieur (C8–T1, Klumpke) : le bras est tiré vers le haut ; les muscles intrinsèques de la main sont faibles (main en griffe) et l'avulsion de T1 peut entraîner un syndrome de Claude Bernard-Horner.

3. Divisions et faisceaux

Derrière la clavicule, chaque tronc se divise en une division antérieure (loges des fléchisseurs) et une division postérieure (loges des extenseurs). Les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen forment le faisceau latéral ; la division antérieure du tronc inférieur forme le faisceau médial ; les trois divisions postérieures forment le faisceau postérieur. Les faisceaux sont nommés d'après leur position autour de l'artère axillaire, en arrière du muscle petit pectoral.

Le coin du chirurgien: Moyen mnémotechnique, des racines aux branches : Real Teenagers Drink Cold Beer (racines, troncs, divisions, faisceaux, branches). Le bloc infraclaviculaire est réalisé autour des faisceaux, à côté de l'artère axillaire sous le petit pectoral.

4. L'artère axillaire et ses branches

L'artère subclavière devient l'artère axillaire au bord latéral de la première côte, puis l'artère brachiale au bord inférieur du grand rond. Le petit pectoral la divise en trois segments donnant une, deux et trois branches : thoracique supérieure ; thoraco-acromiale et thoracique latérale ; subscapulaire, circonflexes humérales antérieure et postérieure.

Le coin du chirurgien: L'anastomose scapulaire (artères suprascapulaire et dorsale de la scapula avec l'artère subscapulaire) maintient la vascularisation du membre si l'artère est liée entre la première côte et l'origine de la subscapulaire. Chez le sujet âgé, une luxation antérieure ou sa réduction peut déchirer l'artère axillaire : toujours vérifier le pouls radial.

5. Le nerf axillaire et l'espace quadrangulaire

Le nerf axillaire (C5–C6) naît du faisceau postérieur, passe sous la capsule de l'articulation glénohumérale et se dirige en arrière à travers l'espace quadrangulaire (petit rond en haut, grand rond en bas, chef long du triceps en dedans, col chirurgical de l'humérus en dehors) avec l'artère circonflexe humérale postérieure. Il innerve le deltoïde et le petit rond, ainsi que la peau de la partie inférieure du deltoïde par le nerf cutané latéral supérieur du bras.

Le coin du chirurgien: Lésé dans la luxation antérieure de l'épaule (jusqu'à un tiers des luxations chez le sujet âgé), les fractures du col chirurgical et les voies d'abord transdeltoïdiennes (le nerf se situe à environ 5–7 cm sous l'acromion). Signes : abduction faible au-delà des 15 premiers degrés, épaule aplatie avec le temps et hypoesthésie de la zone du « regimental badge » (moignon de l'épaule). Tester la sensibilité avant et après chaque réduction.

6. Le nerf radial : la terminaison du faisceau postérieur

Le nerf radial (C5–T1) prolonge le faisceau postérieur. Il quitte l'aisselle sous le grand rond par la fente triangulaire, puis contourne la face postérieure de l'humérus dans le sillon du nerf radial avec l'artère profonde du bras, entre les chefs latéral et médial du triceps. Il innerve le triceps et, à l'avant-bras, tous les extenseurs ; sa branche sensitive innerve le dos de la main en regard de la première commissure.

Le coin du chirurgien: Les fractures de la diaphyse humérale (surtout spiroïdes du tiers distal), les béquilles appuyant dans l'aisselle et le sommeil le bras pendant sur un dossier de chaise (« paralysie du samedi soir ») le lèsent. Signe : main et doigts tombants avec hypoesthésie de la première commissure dorsale ; l'extension du coude est préservée lorsque la lésion siège sous les branches du triceps.

7. Faisceau latéral : le nerf musculocutané

Le faisceau latéral donne le nerf pectoral latéral, le nerf musculocutané et la racine latérale du nerf médian. Le nerf musculocutané (C5–C7) perfore le coracobrachial, chemine entre biceps et brachial et innerve les trois fléchisseurs du bras, puis devient le nerf cutané latéral de l'avant-bras.

Le coin du chirurgien: Il pénètre le coracobrachial seulement 5–8 cm sous le processus coracoïde : une forte rétraction médiale du tendon conjoint lors d'une voie deltopectorale (Latarjet, arthroplastie d'épaule) l'étire. Lésion isolée : flexion du coude et supination faibles avec hypoesthésie de la face latérale de l'avant-bras.

8. Faisceau médial : nerfs ulnaire et médian

Le faisceau médial donne le nerf pectoral médial, les nerfs cutanés médiaux du bras et de l'avant-bras, le nerf ulnaire (C8–T1) et la racine médiale du nerf médian. Les deux racines du nerf médian s'unissent en avant de l'artère axillaire (le « M » du plexus). Au bras, le nerf médian accompagne l'artère brachiale en la croisant de dehors en dedans ; le nerf ulnaire descend sur le versant médial pour passer en arrière de l'épicondyle médial.

Le coin du chirurgien: Nerf ulnaire : comprimé au coude (tunnel cubital) et au poignet (canal de Guyon) ; faiblesse des muscles intrinsèques, griffe de l'annulaire et de l'auriculaire, signe de Froment positif. Nerf médian : syndrome du canal carpien au poignet ; une lésion haute (fracture supracondylienne de l'enfant, plaies par arme blanche) abolit la flexion du pouce, de l'index et du majeur (« main de bénédiction » lors de la fermeture du poing).

9. Nerfs de la ceinture scapulaire

Nerf thoracique long (C5–C7, issu des racines) : descend sur la face latérale du dentelé antérieur. Nerf suprascapulaire (tronc supérieur) : passe par l'incisure scapulaire vers le supra-épineux et l'infra-épineux. Nerfs subscapulaires supérieur et inférieur et nerf thoracodorsal (faisceau postérieur) : subscapulaire, grand rond et grand dorsal.

Le coin du chirurgien: La lésion du nerf thoracique long (curage ganglionnaire axillaire, résection de la première côte, port de charges lourdes) provoque un décollement médial de la scapula quand le patient pousse contre un mur. Le nerf thoracodorsal est préservé lors du curage axillaire et constitue le pédicule du lambeau de grand dorsal. Un kyste synovial à l'incisure spinoglénoïdale comprime le nerf suprascapulaire : amyotrophie isolée de l'infra-épineux.