El plexo braquial: raíces, troncos, fascículos y nervios del brazo

1. Raíces entre los escalenos

El plexo está formado por las ramas anteriores de C5 a T1. Las raíces salen de los agujeros intervertebrales y pasan entre el músculo escaleno anterior y el escaleno medio, junto con la arteria subclavia; la vena subclavia queda por delante del escaleno anterior. De las raíces salen el nervio dorsal de la escápula (C5, romboides y elevador de la escápula) y el nervio torácico largo (C5–C7, serrato anterior).

El rincón del cirujano: El bloqueo interescalénico deposita anestésico local alrededor de las raíces entre los dos escalenos: ideal para la cirugía de hombro, pero casi siempre bloquea el nervio frénico (C3–C5, sobre la cara anterior del escaleno anterior) y paraliza medio diafragma. Evítalo en pacientes con mala función pulmonar.

2. Tres troncos por encima de la clavícula

C5 y C6 se unen para formar el tronco superior, C7 continúa solo como tronco medio, y C8 y T1 forman el tronco inferior, que descansa sobre la primera costilla por detrás de la arteria subclavia. Los troncos cruzan el triángulo posterior del cuello. El tronco superior da el nervio supraescapular y el nervio del subclavio.

El rincón del cirujano: Lesión del plexo superior (C5–C6, Erb): la cabeza y el hombro se separan de forma forzada (caída de moto, distocia de hombros). El brazo cuelga en aducción y rotación interna, con el codo extendido y el antebrazo en pronación: la «mano de camarero pidiendo propina». Lesión del plexo inferior (C8–T1, Klumpke): el brazo es traccionado hacia arriba; la musculatura intrínseca de la mano está débil (mano en garra) y la avulsión de T1 puede causar un síndrome de Horner.

3. Divisiones y fascículos

Por detrás de la clavícula cada tronco se divide en una división anterior (compartimentos flexores) y una división posterior (compartimentos extensores). Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el fascículo lateral; la división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial; las tres divisiones posteriores forman el fascículo posterior. Los fascículos reciben su nombre por su posición alrededor de la arteria axilar, por detrás del pectoral menor.

El rincón del cirujano: Regla mnemotécnica, de raíces a ramas: Real Teenagers Drink Cold Beer (raíces, troncos, divisiones, fascículos, ramas). El bloqueo infraclavicular se realiza alrededor de los fascículos, junto a la arteria axilar bajo el pectoral menor.

4. La arteria axilar y sus ramas

La arteria subclavia se convierte en arteria axilar en el borde externo de la primera costilla y en arteria braquial en el borde inferior del redondo mayor. El pectoral menor la divide en tres porciones con una, dos y tres ramas: torácica superior; toracoacromial y torácica lateral; subescapular, circunfleja humeral anterior y posterior.

El rincón del cirujano: La anastomosis escapular (arterias supraescapular y dorsal de la escápula con la arteria subescapular) mantiene viable el brazo si se liga la arteria entre la primera costilla y el origen de la subescapular. En pacientes ancianos, una luxación anterior o su reducción pueden desgarrar la arteria axilar: comprueba siempre el pulso radial.

5. El nervio axilar y el espacio cuadrangular

El nervio axilar (C5–C6) sale del fascículo posterior, discurre por debajo de la cápsula de la articulación del hombro y pasa hacia atrás por el espacio cuadrangular (redondo menor por arriba, redondo mayor por abajo, cabeza larga del tríceps medialmente, cuello quirúrgico del húmero lateralmente) con la arteria circunfleja humeral posterior. Inerva el deltoides y el redondo menor, y la piel sobre la parte inferior del deltoides a través del nervio cutáneo lateral superior del brazo.

El rincón del cirujano: Se lesiona en la luxación anterior de hombro (hasta un tercio de las luxaciones en pacientes mayores), en las fracturas del cuello quirúrgico y en los abordajes transdeltoideos (el nervio está a unos 5–7 cm por debajo del acromion). Signos: debilidad de la abducción más allá de los primeros 15°, hombro aplanado con el tiempo e hipoestesia en la zona de la «insignia regimental». Explora la sensibilidad antes y después de cada reducción.

6. El nervio radial: el final del fascículo posterior

El nervio radial (C5–T1) es la continuación del fascículo posterior. Sale de la axila por debajo del redondo mayor a través del intervalo triangular y luego rodea la cara posterior del húmero por el canal radial con la arteria braquial profunda, entre las cabezas lateral y medial del tríceps. Inerva el tríceps y, en el antebrazo, todos los extensores; su rama sensitiva inerva el dorso de la mano sobre el primer espacio interdigital.

El rincón del cirujano: Lo lesionan las fracturas diafisarias de húmero (sobre todo las espiroideas del tercio distal), las muletas que presionan la axila y dormir con el brazo sobre el respaldo de una silla («parálisis del sábado noche»). Signo: caída de muñeca y dedos con hipoestesia en el primer espacio interdigital dorsal; la extensión del codo se conserva si la lesión está por debajo de las ramas para el tríceps.

7. Fascículo lateral: el nervio musculocutáneo

El fascículo lateral da el nervio pectoral lateral, el nervio musculocutáneo y la raíz lateral del nervio mediano. El nervio musculocutáneo (C5–C7) perfora el coracobraquial, discurre entre el bíceps y el braquial e inerva los tres flexores del brazo; después se convierte en el nervio cutáneo lateral del antebrazo.

El rincón del cirujano: Entra en el coracobraquial solo 5–8 cm por debajo de la coracoides: una retracción medial enérgica del tendón conjunto en un abordaje deltopectoral (Latarjet, artroplastia de hombro) lo elonga. Lesión aislada: debilidad de la flexión del codo y de la supinación con hipoestesia en la cara lateral del antebrazo.

8. Fascículo medial: nervios cubital y mediano

El fascículo medial da el nervio pectoral medial, los nervios cutáneos mediales del brazo y del antebrazo, el nervio cubital (C8–T1) y la raíz medial del nervio mediano. Las dos raíces del nervio mediano se unen por delante de la arteria axilar (la «M» del plexo). En el brazo, el nervio mediano acompaña a la arteria braquial y la cruza de lateral a medial; el nervio cubital desciende por la cara medial para pasar por detrás del epicóndilo medial.

El rincón del cirujano: Nervio cubital: se comprime en el codo (túnel cubital) y en la muñeca (canal de Guyon); debilidad de la musculatura intrínseca, garra del anular y el meñique, signo de Froment positivo. Nervio mediano: síndrome del túnel carpiano en la muñeca; una lesión alta (fractura supracondílea en niños, heridas por arma blanca) hace perder la flexión del pulgar, el índice y el medio («mano de predicador» al cerrar el puño).

9. Nervios de la cintura escapular

Nervio torácico largo (C5–C7, de las raíces): desciende por la superficie externa del serrato anterior. Nervio supraescapular (tronco superior): a través de la escotadura supraescapular hacia el supraespinoso y el infraespinoso. Nervios subescapulares superior e inferior y nervio toracodorsal (fascículo posterior): subescapular, redondo mayor y dorsal ancho.

El rincón del cirujano: La lesión del nervio torácico largo (linfadenectomía axilar, resección de la primera costilla, cargar bolsas pesadas) produce escápula alada medial cuando el paciente empuja contra una pared. El nervio toracodorsal se preserva en la disección axilar y es el pedículo del colgajo de dorsal ancho. Un ganglión en la escotadura espinoglenoidea comprime el nervio supraescapular: atrofia aislada del infraespinoso.