Der Plexus brachialis: Wurzeln, Trunci, Fasciculi und die Nerven des Arms

1. Wurzeln zwischen den Mm. scaleni

Der Plexus wird von den Rami anteriores von C5 bis T1 gebildet. Die Wurzeln verlassen die Foramina intervertebralia und ziehen zusammen mit der A. subclavia zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius hindurch; die V. subclavia bleibt vor dem M. scalenus anterior. Aus den Wurzeln: N. dorsalis scapulae (C5, Mm. rhomboidei und M. levator scapulae) und N. thoracicus longus (C5–C7, M. serratus anterior).

Aus der Chirurgie: Die interskalenäre Blockade bringt Lokalanästhetikum um die Wurzeln zwischen den beiden Mm. scaleni: ideal für Schulterchirurgie, blockiert aber fast immer den N. phrenicus (C3–C5, auf der Vorderfläche des M. scalenus anterior) und lähmt eine Zwerchfellhälfte. Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion vermeiden.

2. Drei Trunci oberhalb der Klavikula

C5 und C6 vereinigen sich zum Truncus superior, C7 setzt sich allein als Truncus medius fort, und C8 und T1 bilden den Truncus inferior, der hinter der A. subclavia auf der ersten Rippe liegt. Die Trunci durchqueren das seitliche Halsdreieck. Der Truncus superior gibt den N. suprascapularis und den N. subclavius ab.

Aus der Chirurgie: Obere Plexusläsion (C5–C6, Erb): Kopf und Schulter werden auseinandergerissen (Motorradsturz, Schulterdystokie). Der Arm hängt adduziert und innenrotiert, Ellbogen gestreckt, Unterarm proniert: die „Kellnerhand“ („waiter’s tip“). Untere Plexusläsion (C8–T1, Klumpke): Der Arm wird nach oben gerissen; die Handbinnenmuskulatur ist geschwächt (Krallenhand), und ein T1-Ausriss kann ein Horner-Syndrom verursachen.

3. Divisionen und Fasciculi

Hinter der Klavikula teilt sich jeder Truncus in eine Divisio anterior (Flexorenlogen) und eine Divisio posterior (Extensorenlogen). Die vorderen Divisionen von Truncus superior und medius bilden den Fasciculus lateralis; die vordere Division des Truncus inferior bildet den Fasciculus medialis; alle drei hinteren Divisionen bilden den Fasciculus posterior. Die Fasciculi sind nach ihrer Lage zur A. axillaris hinter dem M. pectoralis minor benannt.

Aus der Chirurgie: Merkhilfe von den Wurzeln zu den Ästen: Real Teenagers Drink Cold Beer (Wurzeln, Trunci, Divisionen, Fasciculi, Äste). Die infraklavikuläre Blockade erfolgt um die Fasciculi, neben der A. axillaris unter dem M. pectoralis minor.

4. Die A. axillaris und ihre Äste

Die A. subclavia wird am Aussenrand der ersten Rippe zur A. axillaris und am Unterrand des M. teres major zur A. brachialis. Der M. pectoralis minor teilt sie in drei Abschnitte mit einem, zwei und drei Ästen: A. thoracica superior; A. thoracoacromialis und A. thoracica lateralis; A. subscapularis, A. circumflexa humeri anterior und posterior.

Aus der Chirurgie: Die Skapula-Anastomose (A. suprascapularis und A. dorsalis scapulae mit der A. subscapularis) erhält die Durchblutung des Arms, wenn die Arterie zwischen erster Rippe und Abgang der A. subscapularis ligiert wird. Bei älteren Patienten kann eine vordere Luxation oder ihre Reposition die A. axillaris zerreissen: immer den Radialispuls prüfen.

5. Der N. axillaris und die laterale Achsellücke

Der N. axillaris (C5–C6) verlässt den Fasciculus posterior, verläuft unterhalb der Schultergelenkkapsel und zieht mit der A. circumflexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke nach hinten (oben M. teres minor, unten M. teres major, medial Caput longum des M. triceps, lateral Collum chirurgicum des Humerus). Er versorgt den M. deltoideus und den M. teres minor sowie über den N. cutaneus brachii lateralis superior die Haut über dem unteren M. deltoideus.

Aus der Chirurgie: Verletzt bei vorderer Schulterluxation (bis zu einem Drittel der Luxationen bei älteren Patienten), Frakturen des Collum chirurgicum und deltoidspaltenden Zugängen (der Nerv liegt etwa 5–7 cm unterhalb des Akromions). Zeichen: schwache Abduktion über die ersten 15° hinaus, mit der Zeit abgeflachte Schulterkontur und Taubheit im „Regimentsabzeichen“-Areal. Sensibilität vor und nach jeder Reposition prüfen.

6. Der N. radialis: das Ende des Fasciculus posterior

Der N. radialis (C5–T1) ist die Fortsetzung des Fasciculus posterior. Er verlässt die Axilla unterhalb des M. teres major durch den Trizepsschlitz und windet sich dann mit der A. profunda brachii im Sulcus nervi radialis um die Rückseite des Humerus, zwischen Caput laterale und Caput mediale des M. triceps. Er versorgt den M. triceps und am Unterarm alle Extensoren; sein sensibler Ast versorgt den Handrücken über der ersten Zwischenfingerfalte.

Aus der Chirurgie: Humerusschaftfrakturen (besonders Spiralfrakturen im distalen Drittel), Krücken, die in die Axilla drücken, und Schlafen mit dem Arm über einer Stuhllehne („Saturday night palsy“, Parkbanklähmung) schädigen ihn. Zeichen: Fallhand mit Streckausfall der Finger und Taubheit über der ersten dorsalen Zwischenfingerfalte; die Ellbogenstreckung bleibt erhalten, wenn die Läsion unterhalb der Trizepsäste liegt.

7. Fasciculus lateralis: der N. musculocutaneus

Der Fasciculus lateralis gibt den N. pectoralis lateralis, den N. musculocutaneus und die laterale Medianuswurzel ab. Der N. musculocutaneus (C5–C7) durchbohrt den M. coracobrachialis, verläuft zwischen M. biceps und M. brachialis, versorgt die drei Beuger des Oberarms und wird dann zum N. cutaneus antebrachii lateralis.

Aus der Chirurgie: Er tritt nur 5–8 cm unterhalb des Korakoids in den M. coracobrachialis ein: kräftiger Medialzug an der Conjoint-Sehne beim deltopektoralen Zugang (Latarjet, Schulterarthroplastik) dehnt ihn. Isolierte Verletzung: schwache Ellbogenbeugung und Supination mit Taubheit am lateralen Unterarm.

8. Fasciculus medialis: N. ulnaris und N. medianus

Der Fasciculus medialis gibt den N. pectoralis medialis, die Nn. cutanei brachii und antebrachii mediales, den N. ulnaris (C8–T1) und die mediale Medianuswurzel ab. Die beiden Medianuswurzeln vereinigen sich vor der A. axillaris (das „M“ des Plexus, Medianusgabel). Am Oberarm verläuft der N. medianus mit der A. brachialis und kreuzt sie von lateral nach medial; der N. ulnaris zieht an der Medialseite nach distal und hinter dem Epicondylus medialis vorbei.

Aus der Chirurgie: N. ulnaris: Kompression am Ellbogen (Kubitaltunnel) und am Handgelenk (Guyon-Loge); schwache Handbinnenmuskulatur, Krallenstellung von Ring- und Kleinfinger, positives Froment-Zeichen. N. medianus: Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk; eine hohe Läsion (suprakondyläre Fraktur beim Kind, Stichverletzungen) führt zum Beugeausfall von Daumen, Zeige- und Mittelfinger („Schwurhand“ beim Faustschluss).

9. Nerven des Schultergürtels

N. thoracicus longus (C5–C7, aus den Wurzeln): verläuft auf der Aussenfläche des M. serratus anterior nach unten. N. suprascapularis (Truncus superior): durch die Incisura scapulae zu M. supraspinatus und M. infraspinatus. Nn. subscapulares superior und inferior sowie N. thoracodorsalis (Fasciculus posterior): M. subscapularis, M. teres major und M. latissimus dorsi.

Aus der Chirurgie: Eine Verletzung des N. thoracicus longus (axilläre Lymphknotendissektion, Resektion der ersten Rippe, Tragen schwerer Taschen) verursacht eine mediale Scapula alata, wenn der Patient gegen eine Wand drückt. Der N. thoracodorsalis wird bei der axillären Dissektion geschont und ist der Stiel des Latissimus-dorsi-Lappens. Ein Ganglion an der Incisura spinoglenoidalis komprimiert den N. suprascapularis: isolierte Infraspinatusatrophie.